Лечение недержания - RU2585136C2

Чертежи

Описание

ОБЛАСТЬ ТЕХНИКИ ИЗОБРЕТЕНИЯ

Настоящее изобретение относится к лечению недержания, особенно недержания мочи, но также и недержания кала.

УРОВЕНЬ ТЕХНИКИ ИЗОБРЕТЕНИЯ

Недержание - распространенная и мучительная проблема, включающая в себя непроизвольную утечку мочи и/или кала. Недержание мочи чаще встречается у женщин, чем у мужчин, и часто связано с дисфункцией нервов, контролирующих деятельность мочевого пузыря - либо сфинктер уретры может непроизвольно расслабляться, либо мышцы-сжиматели, изгоняющие мочу из мочевого пузыря, могут непроизвольно сокращаться, либо и то и другое. Нервы, контролирующие функционирование мочевого пузыря, берут начало от поясничных и крестцовых сегментов спинного мозга (люмбосакральное сплетение на уровне сегментов L5-S1 позвоночника), в частности от пудендальных и копчиковых сегментов S1-S4 позвоночника. Седалищный нерв берет начало от сегментов L4-S3, начинается в нижней части спины и проходит через ягодичную область вниз по нижней конечности. Седалищный нерв разветвляется на большеберцовый нерв и общий перонеальный нерв (известный также как общий малоберцовый или подколенный нерв). Нервы, контролирующие деятельность мочевого пузыря, берут начало в той же области, что и седалищный нерв.

При лечении недержания могут использоваться лекарственные средства, поведенческие технологии и/или электрическая стимуляция. Электрическая стимуляция для лечения недержания применяется на протяжении многих лет. Наиболее распространенная терапия включает в себя использование вагинальных или ректальных зондов для подачи электрического тока в область таза, вызывая сокращение мышц тазового дна, что улучшает работу этих групп мышц (так называемый «тонус»), а также снижает частоту проявления и степень недержания. Однако использование вагинальных или ректальных зондов, несомненно, вызывает неудобства для пациента и может причинять боль и страдания.

Альтернативным видом электрической стимуляции является прямая стимуляция соответствующих нервов. Известны две формы. Хирургическая имплантация стимулятора крестцовых нервов в область таза обеспечивает непрерывную стимуляцию непосредственно крестцового отдела позвоночника, тем самым снижая или предотвращая нежелательное сокращение мочевого пузыря. Однако такое лечение является инвазивным, а любому хирургическому вмешательству присущи риски. Другая форма прямой невральной стимуляции известна как стимуляция афферентных нервов Столлера (SANS) и включает в себя чрескожную стимуляцию заднего берцового нерва посредством игольчатого электрода, вводимого в область голеностопного сустава пользователя для прямой стимуляции нерва. Большеберцовый нерв представляет собой смешанный сенсомоторный нерв, в состав которого входят передние ответвления спинномозговых корешков L4 и S3. Он содержит «истоки» крестцовых нервов, модулирующих поступление нервных импульсов соматической и вегетативной нервной системы к мышцам тазового дна, иннервируя непосредственно мочевой пузырь, сфинктер мочевого пузыря, а также сфинктер прямой кишки и анального отверстия. Как и в случае стимуляции крестцовых нервов, нейрофизиологическое объяснение эффективности чрескожной стимуляции большеберцовых нервов до сих пор не получено. Считается, что это связано с процессом, называемым нейромодуляцией, благодаря которому стимуляция большеберцового нерва в области голеностопного сустава приводит к воздействию на тазовое дно посредством воздействия на крестцовые нервы. Конкретные механизмы, стоящие за нейромодуляцией структур центральной или периферической нервной системы, еще предстоит объяснить. Одна из теорий предполагает улучшение кровотока, поступающего в область таза, в то время как другое объяснение заключается в изменении нейрохимической среды вокруг нейронов вдоль проводящих путей крестцового сплетения. Испытания на приматах показали, что многократная стимуляция PTN оказывает сильный тормозящий эффект на ноцицептивные нейроны спиноталамического тракта. Результаты некоторых исследований говорят, что имеет место эффект, превышающий эффект плацебо, однако это также остается под вопросом.

Чрескожная стимуляция большеберцовых нервов служит для снижения или устранения нежелательных сокращений мочевого пузыря, что уменьшает недержание. Хотя использование игольчатого электрода может представляться предпочтительным по сравнению с хирургической имплантацией устройства для стимуляции, эта процедура все же является инвазивной, при этом требуется, чтобы пациент оставался неподвижным в сидячем или лежачем положении в процессе ее проведения, что ограничивает продолжительность индивидуальных сеансов лечения. Существует потребность в альтернативной форме электрической стимуляции для лечения недержания.

Устройства для чрескожной электрической стимуляции, - т.е. неинвазивной стимуляции, - известны и обычно используются для предотвращения или предупреждения тромбозов глубоких вен (DVT), либо для снижения боли (чрескожная электрическая стимуляция нервов, TENS). Протокол TENS также используется для вагинальной стимуляции при лечении недержания.

Одно из таких устройств описано в публикации WO 2006/054118, а некоторые дополнительные варианты описаны в заявке PCT/GB 2009/051713. Данные устройства предназначены для использования в целях стимуляции ножных мышц посредством чрескожной электрической стимуляции. Вкратце, устройства включают в себя пару расположенных на опоре электродов, помещаемых на кожу ноги пользователя, непосредственно за коленным суставом. Электроды активируются, и в организм пользователя поступают повторяющиеся электрические импульсы. Расположение электродов на пользователе таково, что происходит стимуляция латерального и/или медиального подколенного нерва, вызывающая сокращение икроножных мышц и мышц стопы, иннервируемых этими нервами. Как описано в публикации WO 2006/054118, сокращение мышц икры и стопы, таким образом, служит для активации мышечно-венозных помп, что способствует возврату крови к сердцу и предотвращает депонирование крови. Это может использоваться для снижения риска образования DVT. Важным признаком способа и устройства, описанных в публикации WO 2006/054118, является то, что стимуляция может использоваться для активации противодействующих икроножных мышц, что приводит к изометрическому сокращению, а также малому общему движению конечностей или его отсутствию, и позволяет сохранить полную подвижность индивида.

Авторы изобретения обнаружили, что чрескожная стимуляция подколенного нерва может оказаться полезной при лечении или снятии симптомов недержания.

СУЩНОСТЬ ИЗОБРЕТЕНИЯ

Согласно первому аспекту настоящего изобретения предложен способ лечения и/или снятия симптомов недержания, при этом способ содержит приложение чрескожной электрической стимуляции к конечности пациента, так чтобы стимулировать нерв, выходящий из крестцового сплетения. Крестцовое сплетение образовано крестцовыми позвонками S1-S4, при этом управление мочевым пузырем дополнительно осуществляется седалищным нервом, являющимся продолжением крестцового сплетения. Авторы изобретения обнаружили, что периферийная чрескожная электрическая стимуляция нерва, выходящего из крестцового сплетения, может оказаться достаточной для того, чтобы вызвать поступление сигналов нервных клеток вдоль нерва в крестцовое сплетение, а значит на участок спинного мозга, контролирующий функции мочевого пузыря и/или функции кишечника. Это может способствовать лечению или снятию симптомов недержания, не прибегая к инвазивной стимуляции нерва, такой как с помощью иглы или имплантируемого устройства.

Предпочтительно может быть выбран седалищный нерв, большеберцовый нерв или подколенный нерв, каждый из которых происходит из крестцового сплетения. Предпочтительно проводится стимуляция одного латерального или медиального подколенного нерва, или их обоих. Наиболее предпочтительно проводить стимуляцию латерального подколенного нерва в области подколенной ямки; конкретнее на внутреннем крае двуглавой мышцы бедра, позади малоберцовой кости на внутренней стороне сухожилия двуглавой мышцы бедра. Ранее не было известно, что неинвазивная электрическая стимуляция в данной конкретной области может использоваться для снятия симптомов недержания. Дополнительно или альтернативно может проводиться стимуляция медиального подколенного нерва, расположенного медиально относительно латерального подколенного нерва в области подколенной ямки.

Типовой электрический стимул может создаваться током от 0 до 100 мА, предпочтительно от 0 до 50 мА, более предпочтительно от 1 до 40 мА, наиболее предпочтительно от 1 до 20 мА. Предпочтительно используемый электрический стимул недостаточен, чтобы вызвать сокращение мышц, иннервируемых соответствующим нервом; это делает способ менее дискомфортным для пациента. Однако в некоторых случаях может оказаться, что стимул, необходимый для проведения лечения или снятия симптомов недержания, вызывает также сокращение мышц; это не является препятствием для использования настоящего способа при наличии мышечного сокращения, при этом, безусловно, существует возможность того, что сокращение мышц в действительности может оказаться полезным для некоторых индивидов.

Стимул может иметь форму сигнала переменного тока, однако предпочтительно он имеет форму сигнала постоянного тока, более предпочтительно - форму импульсного сигнала постоянного тока. Стимул может иметь частоту от 0,01 до 100 Гц, предпочтительно от 0,1 до 80 Гц, более предпочтительно от 0,1 до 50 Гц, наиболее предпочтительно от 0,1 до 5 Гц. В других вариантах осуществления частота может составлять от 30 до 60 Гц, более предпочтительно от 40 до 50 Гц. По альтернативному варианту может использоваться стимул с частотой от 0,1 до 1 Гц или от 0,33 до 1 Гц. Определение того, какая именно частота требуется, среди прочих факторов, может зависеть от тяжести заболевания, требующего лечения, а также от общего физического состояния, возраста, пола и веса пациента.

Продолжительность прикладываемого стимула может составлять от 0 до 1000 мс, от 100 до 900 мс, от 250 до 750 мс, от 350 до 650 мс, от 450 до 550 мс. В некоторых вариантах осуществления стимул может прикладываться вплоть до 5000 мс, до 4000 мс, до 3000 мс, до 2000 мс. Могут использоваться другие продолжительности; опять же, это может зависеть от особенностей пациента.

Характеристики стимула могут изменяться во времени. Например, сила тока единичного стимула может увеличиваться в течение подачи стимула. Предпочтительно увеличение осуществляется постепенно до пикового значения; далее стимул может поддерживаться на пиковом уровне, обрываться на пиковом уровне либо постепенно снижаться. По альтернативному варианту, в случае многократного приложения стимулов, характеристики различных стимулов могут отличаться. Например, могут прикладываться последовательные стимулы, сила тока которых возрастает. И снова сила этих последовательных импульсов может увеличиваться до пикового значения и далее удерживаться на пиковом уровне или снижаться от пикового значения. Цикл приложения усиливающихся стимулов может повторяться множество раз.

В предпочтительных вариантах осуществления лечение со временем проводится повторно. Например, тридцатиминутное стимулирующее лечение может проводиться ежедневно или еженедельно. Лечение может продолжаться с интервалами в течение нескольких дней, недель, месяцев или лет. Если используемая стимуляция не вызывает мышечного сокращения, пациент способен перенести процедуру продолжительностью более тридцати минут за один раз, и даже в значительной степени длящуюся непрерывно.

Предпочтительно лечение направлено на устранение недержания мочи, однако оно может быть также использовано при недержании кала в силу общности и наложения неврологических проводящих путей в крестцовом сплетении.

В предпочтительных вариантах осуществления изобретения стимуляция может проводиться с использованием устройства, описанного в публикации WO 2006/054118, или описанного в заявке PCT/GB 2009/051713. Читатель сможет найти в этих публикациях дополнительные подробности в отношении таких устройств. Разумеется, настоящий способ не ограничен применением данных конкретных устройств, может использоваться любое пригодное устройство для проведения чрескожной электрической стимуляции.

Согласно дополнительному аспекту настоящего изобретения предложено устройство для лечения или снятия симптомов недержания, при этом устройство содержит, по меньшей мере, один электрод чрескожного действия, выполненный с возможностью размещения на конечности пациента; источник питания, подсоединенный к электроду; а также средство управления для активации электрода, так чтобы осуществлять чрескожную электрическую стимуляцию нерва, выходящего из крестцового сплетения; отличающееся тем, что средство управления выполнено с возможностью активации электрода, так чтобы обеспечить электрическую стимуляцию, достаточную для прохождения сигнала в крестцовое сплетение, а значит к нервам, иннервирующим мочевой пузырь и/или прямую кишку. Кроме того, предпочтительно электрическая стимуляция является недостаточной для того, чтобы вызвать сокращение мышц, иннервируемых стимулируемым нервом.

Электрод предпочтительно выполнен с возможностью размещения в подколенной ямке пациента.

Выбираемый для стимуляции нерв предпочтительно представляет собой седалищный нерв, большеберцовый нерв или подколенный нерв.

КРАТКОЕ ОПИСАНИЕ ЧЕРТЕЖЕЙ

Эти и другие аспекты изобретения далее будут описаны лишь в качестве примера со ссылкой на прилагаемые чертежи, где:

на фиг.1 показано размещение чрескожного стимулирующего устройства на конечности пациента.

ПОДРОБНОЕ ОПИСАНИЕ ИЗОБРЕТЕНИЯ

На фиг.1 схематично показан вид сзади ноги пациента, иллюстрирующий, в общем, расположение седалищного нерва, спускающегося из крестцового сплетения и разветвляющегося на латеральный и медиальный подколенные нервы. Чрескожное стимулирующее устройство включает в себя пару удлиненных электродов, соединенных с источником питания и электронной схемой управления, при этом все элементы установлены на гибкой эластомерной подложке. На электроды нанесен проводящий гель, способствующий электрической стимуляции и адгезии устройства к телу пациента. Стимулирующее устройство расположено в подколенной ямке пациента, так чтобы удлиненные электроды накладывались на латеральный и медиальный подколенные нервы. В других вариантах осуществления изобретения устройство может быть выполнено с возможностью наложения только на один латеральный или медиальный подколенный нерв.

Когда устройство приведено в действие, электронная схема управления активирует электроды для выдачи импульсного сигнала постоянного тока частотой 40 Гц при силе тока 20 мА в течение 0,1 секунды. Данная операция повторяется каждые 30 секунд в течение 30 минут. Это составляет один полный цикл лечения, проводимого пациенту один раз в неделю.

При активации устройства подколенный нерв чрескожно стимулируется. В отличие от технологий, описанных, например, в публикации WO 2006/054118, в которой цель стимулирования заключается в том, чтобы вызвать сокращение мышц конечности, цель стимуляции в данном случае - вызвать распространение сигнала вдоль нерва в крестцовое сплетение, откуда сигнал стимулирует нервы, обслуживающие мочевой пузырь. Предполагается, что это улучшает работу мочевого пузыря с целью снижения или исключения чрезмерных сокращений мышц мочевого пузыря, тем самым снижая частоту проявлений недержания. Интенсивность используемого стимула недостаточна для индуцирования мышечных сокращений, что снижает степень дискомфорта, причиняемого пациенту.

Доказательства того, что чрескожная стимуляция большеберцового нерва может служить для уменьшения недержания, представлены, например, в следующих публикациях.

Stoller, M.L. (1999). Afferent nerve stimulation for pelvic floor dysfunction. Eur Urol, 35 (suppl 2), 16;

Boyle, D.J., Prosser, K., Allison, M., Williams, N.S., & Chan, C.L.H. (2009). Percutaneous tibial nerve stimulation for the treatment of urge faecal incontinence. Colorectal Disease, II (Suppl. 2), 2-8;

MacDiarmid, S.A., & Staskin, D.R. (2009). Percutaneous tibial nerve stimulation (PTNS): A literature-based assessment. Current Bladder Dysfunction Reports, 4, 29-33;

Shafik A, Ahmed I, El-Sibai O, Mostafa RM. Percutaneous peripheral neuromodulation in the treatment of fecal incontinence. Eur Surg Res. 2003 Mar-Apr; 35(2):103-7;

Queralto M, Portier G, Cabarrot PH, Bonnaud G, Chotard JP, Nadrigny M, et al. Preliminary results of peripheral transcutaneous neuromodulation in the treatment of idiopathic fecal incontinence. Int J Colorectal Dis. 2006 Oct;21 (7):670-2;

de la Portilla F, Rada R, Vega J, Gonzalez CA, Cisneros N, Maldonado VH. Evaluation of the use of posterior tibial nerve stimulation for the treatment of fecal incontinence: preliminary results of a prospective study. Dis Colon Rectum. 2009 Aug; 52(8):1427-33;

Govaert B, Pares D, Delgado-Aros S, La Torre F, van Gemert W, Baeten C. A Prospective Multicenter Study to investigate Percutaneous Tibial Nerve Stimulation for the Treatment of Faecal Incontinence. Colorectal Dis. 2009 Aug 5;

Chung JM, Lee KH, Hori Y, Endo K, Willis WD. Factors influencing peripheral nerve stimulation produced inhibition of primate spinothalamic tract cells. Pain. 1984 Jul;19(3):277-93.

Настоящий способ отличается от описанных в данных публикациях тем, что стимулируются другой нерв и анатомический участок, причем стимуляция выполняется чрескожно. Тем не менее авторы изобретения полагают, что эта процедура является достаточной, чтобы вызвать те же или схожие эффекты, что способствует лечению недержания. Экспериментальные данные, полученные в предшествующих испытаниях, проведенных для других патологических состояний с использованием чрескожной стимуляции подколенного нерва (описанных в публикации WO 2006/054118 и в заявке PCT/GB 2009/051713), свидетельствуют, что такая стимуляция является эффективной для извлечения сигналов нервных клеток в подколенном нерве. Поскольку подколенный нерв и большеберцовый нерв являются ответвлениями крестцового сплетения, авторы изобретения полагают, что это является веским доказательством того, что стимуляция подколенных нервов должна сыграть свою роль в лечении недержания.

Реферат

Изобретение относится к области медицины. Для снятия симптомов недержания мочи и кала проводят чрескожную электрическую стимуляцию в области подколенной ямки нерва, выходящего из крестцового сплетения. При этом электрический стимул недостаточен для того, чтобы вызвать сокращение мышц, иннервируемых седалищным нерв, большеберцовым или подколенным нервом. Способ позволяет снизить степень дискомфорта, что достигается за счет проведения стимуляции в области подколенной ямки и использования при этом стимула, недостаточного для индуцирования мышечных сокращений. 10 з.п. ф-лы, 1 ил.

Формула