Способ хирургического лечения застарелых разрывов лонного сочленения у женщин с аксиальной фиксацией металлической фиксирующей пластины - RU2759343C1

Чертежи

Описание

Изобретение относится к области медицины, а именно к области травматологии, к способу хирургического лечения застарелых разрывов лонного сочленения у женщин с аксиальной фиксацией металлической фиксирующей пластины и может быть использовано при лечении пациентов в условиях травматолого-ортопедических, хирургических и других стационаров.

Известен способ хирургического лечения травматических повреждений лонного сочленения тазового кольца, включающий выполнение анестезиологического пособия при положении пациента на спине и до начала оперативного вмешательства введение в мочевой пузырь трансуретрально катетера пассивного отвода мочи, выполнение поперечным разрезом кожного покрова и подходом по верхнему краю лонного сочленения к фасции и к кости, при этом две прямые мышцы живота отделяют от мест из отхождения и сдвигают под-надкостнично до лонных бугорков без травмирования лонных бугорков в месте их прикрепления пупартовой связки, затем выполняют предпузырную тупую пальцевую отслойку фасциальной пластинки со смещением ее с передней стенкой мочевого пузыря вглубь, через выполненный разрез размещают по верхнепереднему краю лонных костей в качестве имплантата для их фиксации металлическую пластину с отверстиями для размещения фиксирующих винтов, выполненную по форме кости лонного сочленения в виде сектора плоского кольца с закругленными углами, выполняют окончательную фиксацию пластины на костях лонного сочленения тазового кольца размещением в выполненных глухих отверстиях фиксирующих винтов, выполняют контроль гемостаза и устанавливают два дренажа, один в ретциево пространство и второй - перед лонным сочленением, после выполнения с использованием контрольной рентгенографии таза правильности установки металлического имплантата выполняют послойное ушивание раны, (см. патент РФ №2564984, МПК F61В 17/56, 10.10.2015).

Однако известный способ при своем использовании обладает следующими недостатками:

- не обеспечивает надежной фиксации отломков лонной кости,

- не обеспечивает в достаточной степени анатомическое восстановление формы и опорной функции таза с одновременным отсутствием многоплоскостных смещений фиксируемых костей,

- обеспечивает в недостаточной степени сохранение двигательной активности пациента в ранний послеоперационный период,

- не обеспечивает сокращение времени реабилитации пациента,

- не обеспечивает достаточного повышения качества жизни пациента.

Задачей изобретения является создание способа хирургического лечения застарелых разрывов лонного сочленения у женщин с аксиальной фиксацией металлической фиксирующей пластины.

Техническим результатом является обеспечение надежной фиксации отломков лонной кости, обеспечение надежного анатомического восстановления формы и опорной функции таза с одновременным отсутствием многоплоскостных смещений фиксируемых костей, обеспечение в достаточной степени сохранения двигательной активности пациента в ранний послеоперационный период, обеспечение сокращения времени реабилитации пациента, а также обеспечение достаточного повышения качества жизни пациента.

Технический результат достигается тем, что предложен способ хирургического лечения застарелых разрывов лонного сочленения у женщин с аксиальной фиксацией металлической фиксирующей пластины, характеризующийся тем, что перед выполнением хирургического лечения определяют методом многослойной спиральной компьютерной томографии пространственную визуализацию пораженных лонных костей таза с выявлением анатомических особенностей формы и строения седалищно-лобковых ветвей лонных костей реконструируемого тазового кольца пациентки с одновременным определением подлобкового угла перетекания верхней ветви лобковой кости пациента в нижнюю симфизиальную поверхность по отношению к горизонтальной плоскости седалищно-лобковых ветвей лонных костей реконструируемого тазового кольца пациентки, методом магнитно-резонансной томографии оценивают состояние окружающих мягких тканей, сосудистых и нервных структур, не визуализируемые при выполнении многослойной спиральной компьютерной томографии, и по результатам многослойной спиральной компьютерной томографии проектируют с учетом анатомических особенностей строения тазового кольца пациентки и затем изготавливают индивидуальную фиксирующую металлическую пластину, осуществляют после выполнения анестезиологического пособия при положении пациентки на спине и до начала оперативного вмешательства введение в мочевой пузырь трансуретрально катетера пассивного отвода мочи, выполняют внебрюшинный хирургический доступ в области нижней трети передней брюшной стенки выполнением разреза в надлобковой области передней брюшной стенки, прямые мышцы живота отводят кпереди и латерально ретракторами Хомана, а от внутренней поверхности переднего полукольца таза тупо отводят мягкие ткани малого таза вместе с мочевым пузырем, затем рассекают надкостницу и связку Купера вдоль на 3-4 см по верхнему краю верхней ветви лонной кости на стороне локализации застарелого перелома, скелетируют симфизиальную поверхность лонных костей, через выполненный доступ надкостно проводят внутрь тазовой полости фиксирующую металлическую пластину до совпадения с проксимальной границей вертлужной впадины и до совпадения середины дистальной части фиксирующей пластины с серединой лонного сочленения по inlet view, при этом фиксирующая металлическая пластина для реконструкции застарелых повреждений тазового кольца у женщин выполнена в форме изогнутой в горизонтальной плоскости пластины с крайними участками ее размещения на подвздошной и лонных костях реконструируемого тазового кольца пациентки, в том числе с двух сторон лобкового симфиза, при этом внутренний радиус изгиба изогнутой в горизонтальной плоскости пластины выбран с радиусом кривизны от 49 до 58 мм, на каждом крайнем участке изогнутой в горизонтальной плоскости фиксирующей и металлической пластины выполнены расположенные симметрично центра пластины по 4-6 отверстий диаметром от 3 до 5 мм с конусной фаской для размещения фиксирующих винтов, причем межцентровые расстояния отверстий выбраны от 7 до 12 мм, конусные фаски выполнены на пластине со стороны, противоположной стороне, предназначенной для контакта с лонной костью, при этом диаметр цилиндрической части отверстий соответствует диаметру фиксирующих винтов, изогнутая в горизонтальной плоскости фиксирующая металлическая пластина снабжена плоским отогнутым под углом к плоскости изогнутой в горизонтальной плоскости фиксирующей металлической пластины замкнутым W-образным скругленным на своих вершинах фиксирующим элементом, повторяющей форму горизонтального изгиба фиксирующей металлической пластины, причем угол отгиба скругленного W-образного замкнутого фиксирующего элемента пластины выполнен соответствующим установленному по результатам предварительной многослойной спиральной компьютерной томографии подлобковому углу перетекания верхней ветви лобковой кости пациента в нижнюю симфизиальную поверхность (facies symphysialis) по отношению к горизонтальной плоскости седалищно-лобковых ветвей лонных костей реконструируемого тазового кольца пациента, а ветви скругленного W-образного замкнутого фиксирующего элемента расположены под углом α от 34° до 36° к вертикальной оси изогнутой в горизонтальной плоскости пластины, при этом выпуклая часть каждой ветви скругленного W-образного замкнутого фиксирующего элемента выполнена переходящей в общую вогнутую часть, осуществляют репозицию вертикальных ветвей лобковых костей до их соприкосновения и выполняют аксиальную фиксацию фиксирующей металлической пластины по верхней поверхности лобковой дуги и по симфизиальной поверхности реконструируемого лонного сочленения тазового кольца пациентки самонарезными фиксирующими винтами в предварительно выполненных глухих отверстиях в костях лонного сочленения тазового кольца через все отверстия сначала на дистальных краях изогнутой в горизонтальной плоскости пластины и затем на плоском отогнутом под углом к плоскости изогнутой в горизонтальной плоскости пластины подковообразного замкнутого фиксирующего элемента, выполняют окончательный интраоперационный рентгеновский контроль положения фиксирующей пластины относительно переднего полукольца таза, устанавливают один дренаж в ретциево пространство, после выполнения с использованием контрольной рентгенографии таза правильности установки металлического имплантата выполняют контроль гемостаза и послойное ушивание раны. При этом фиксирующая металлическая пластина выполнена толщиной от 1 до 3 мм и шириной от 10 до 15 мм из сплавов титана или из медицинской нержавеющей стали. При этом на каждой ветви скругленного W-образного замкнутого фиксирующего элемента выполнены по две пары отверстий для размещения фиксирующих винтов, при этом первая пара отверстий выполнена в средней части каждой ветви скругленного W-образного замкнутого фиксирующего элемента, причем расстояние между центрами отверстий составляет от 10 мм до 12 мм, первое отверстие второй пары отверстий выполнено на выпуклой части каждой ветви, а второе отверстие второй пары отверстий выполнено на общей вогнутой части скругленного W-образного замкнутого фиксирующего элемента, причем расстояние между центрами отверстий составляет от 9 мм до 11 мм.

Способ осуществляется следующим образом. Перед выполнением хирургического лечения определяют методом многослойной спиральной компьютерной томографии пространственную визуализацию пораженных лонных костей таза с выявлением анатомических особенностей формы и строения седалищно-лобковых ветвей лонных костей реконструируемого тазового кольца пациентки с одновременным определением подлобкового угла перетекания верхней ветви лобковой кости пациентки в нижнюю симфизиальную поверхность по отношению к горизонтальной плоскости седалищно-лобковых ветвей лонных костей реконструируемого тазового кольца пациентки.

Методом магнитно-резонансной томографии оценивают состояния окружающих мягких тканей, сосудистых и нервных структур, не визуализируемые при выполнении многослойной спиральной компьютерной томографии.

По результатам многослойной спиральной компьютерной томографии и магнитно-резонансной томографии проектируют с учетом анатомических особенностей строения тазового кольца пациентки и затем изготавливают индивидуальную фиксирующую металлическую пластину.

Осуществляют после выполнения анестезиологического пособия при положении пациентки на спине и до начала оперативного вмешательства введение в мочевой пузырь трансуретрально катетера пассивного отвода мочи. Выполняют внебрюшинный хирургический доступ в области нижней трети передней брюшной стенки выполнением разреза в надлобковой области передней брюшной стенки. Прямые мышцы живота отводят кпереди и латерально ретракторами Хомана, а от внутренней поверхности переднего полукольца таза тупо отводят мягкие ткани малого таза вместе с мочевым пузырем. Затем рассекают надкостницу и связку Купера вдоль на 3-4 см по верхнему краю верхней ветви лонной кости на стороне локализации застарелого перелома, скелетируют симфизиальную поверхность лонных костей.

Через выполненный доступ надкостно проводят внутрь тазовой полости фиксирующую металлическую пластину до совпадения с проксимальной границей вертлужной впадины и до совпадения середины дистальной части фиксирующей пластины с серединой лонного сочленения по inlet view. При этом используют фиксирующую металлическую пластину для реконструкции застарелых разрывов лонного сочленения у женщин, выполненную в форме изогнутой в горизонтальной плоскости пластины с крайними участками ее размещения на подвздошной и лонных костях реконструируемого тазового кольца пациентки, в том числе с двух сторон лобкового симфиза. При этом внутренний радиус изгиба изогнутой в горизонтальной плоскости фиксирующей металлической пластины выбран с радиусом кривизны от 49 до 58 мм. Фиксирующая металлическая пластина выполнена толщиной от 1 до 3 мм и шириной от 10 до 15 мм из сплавов титана или из медицинской нержавеющей стали.

На каждом крайнем участке изогнутой в горизонтальной плоскости фиксирующей металлической пластины выполнены расположенные симметрично центра пластины по 4 - 6 отверстий диаметром от 3 до 5 мм с конусной фаской для размещения фиксирующих винтов. Причем межцентровые расстояния отверстий выбраны от 7 до 12 мм, а конусные фаски выполнены на пластине со стороны, противоположной стороне, предназначенной для контакта с лонной костью. При этом диаметр цилиндрической части отверстий соответствует диаметру фиксирующих винтов.

Изогнутая в горизонтальной плоскости фиксирующая металлическая пластина снабжена плоским отогнутым под углом к плоскости изогнутой в горизонтальной плоскости фиксирующей металлической пластины замкнутым W-образным скругленным на своих вершинах фиксирующим элементом, повторяющей форму горизонтального изгиба фиксирующей металлической пластины. Причем угол отгиба скругленного W-образного замкнутого фиксирующего элемента пластины выполнен соответствующим установленному по результатам предварительной многослойной спиральной компьютерной томографии подлобковому углу перетекания верхней ветви лобковой кости пациентки в нижнюю симфизиальную поверхность по отношению к горизонтальной плоскости седалищно-лобковых ветвей лонных костей реконструируемого тазового кольца пациента.

Ветви скругленного W-образного замкнутого фиксирующего элемента расположены под углом α от 34° до 36° к вертикальной оси изогнутой в горизонтальной плоскости фиксирующей металлической пластины. При этом выпуклая часть каждой ветви скругленного W-образного замкнутого фиксирующего элемента выполнена переходящей в общую вогнутую часть. На каждой ветви скругленного W-образного замкнутого фиксирующего элемента выполнены по две пары отверстий для размещения фиксирующих винтов, при этом первая пара отверстий выполнена в средней части каждой ветви скругленного W-образного замкнутого фиксирующего элемента, причем расстояние между центрами отверстий составляет от 10 мм до 12 мм, первое отверстие второй пары отверстий выполнено на выпуклой части каждой ветви, а второе отверстие второй пары отверстий выполнено на общей вогнутой части скругленного W-образного замкнутого фиксирующего элемента, причем расстояние между центрами отверстий составляет от 9 мм до 11 мм.

Осуществляют репозицию вертикальных ветвей лобковых костей до их соприкосновения и выполняют аксиальную фиксацию фиксирующей металлической пластины по верхней поверхности лобковой дуги и по симфизиальной поверхности реконструируемого лонного сочленения тазового кольца пациентки самонарезными фиксирующими винтами в предварительно выполненных глухих отверстиях в костях лонного сочленения тазового кольца. При этом выполняют аксиальную фиксацию сначала через все отверстия на дистальных краях изогнутой в горизонтальной плоскости пластины и затем на плоском отогнутом под углом к плоскости изогнутой в горизонтальной плоскости пластины подковообразного замкнутого фиксирующего элемента.

Выполняют окончательный интраоперационный рентгеновский контроль положения фиксирующей пластины относительно переднего полукольца таза. Устанавливают один дренаж в ретциево пространство. После выполнения с использованием контрольной рентгенографии таза правильность установки металлического имплантата выполняют контроль гемостаза и послойное ушивание раны.

Среди существенных признаков, характеризующих предложенный способ хирургического лечения застарелых разрывов лонного сочленения у женщин с аксиальной фиксацией металлической фиксирующей пластины, отличительными являются:

- определение перед выполнением хирургического лечения методом многослойной спиральной компьютерной томографии пространственной визуализации пораженных лонных костей таза с выявлением анатомических особенностей формы и строения седалищно-лобковых ветвей лонных костей реконструируемого тазового кольца пациентки с одновременным определением подлобкового угла перетекания верхней ветви лобковой кости пациентки в нижнюю симфизиальную поверхность по отношению к горизонтальной плоскости седалищно-лобковых ветвей лонных костей реконструируемого тазового кольца пациентки,

- проектирование по результатам многослойной спиральной компьютерной томографии с учетом анатомических особенностей строения тазового кольца пациентки и затем изготовление индивидуальной фиксирующей металлической пластины,

- рассечение надкостницы и связки Купера вдоль на 3-4 см по верхнему краю верхней ветви лонной кости на стороне локализации застарелого разрыва лонного сочленения,

- скелетирование симфизиальной поверхности лонных костей,

- проведение через выполненный доступ надкостно внутрь тазовой полости фиксирующей металлической пластины до совпадения с проксимальной границей вертлужной впадины и до совпадения середины дистальной части фиксирующей пластины с серединой лонного сочленения по inlet view,

- выполнение фиксирующей металлической пластины для реконструкции застарелых разрывов лонного сочленения у женщин в форме изогнутой в горизонтальной плоскости пластины с крайними участками ее размещения на подвздошной и лонных костях реконструируемого тазового кольца пациентки, в том числе с двух сторон лобкового симфиза,

- выбор внутреннего радиуса изгиба изогнутой в горизонтальной плоскости пластины с радиусом кривизны от 49 до 58 мм,

- выполнение на каждом крайнем участке изогнутой в горизонтальной плоскости фиксирующей металлической пластины расположенных симметрично центра пластины по 4 - 6 отверстий диаметром от 3 до 5 мм с конусной фаской для размещения фиксирующих винтов, причем межцентровые расстояния отверстий выбраны от 7 до 12 мм, конусные фаски выполнены на пластине со стороны, противоположной стороне, предназначенной для контакта с лонной костью,

- соответствие диаметра цилиндрической части отверстий диаметру фиксирующих винтов,

- снабжение изогнутой в горизонтальной плоскости фиксирующей металлической пластины плоским отогнутым под углом к плоскости изогнутой в горизонтальной плоскости фиксирующей металлической пластины замкнутым W-образным скругленным на своих вершинах фиксирующим элементом, повторяющей форму горизонтального изгиба фиксирующей металлической пластины,

- выполнение угла отгиба скругленного W-образного замкнутого фиксирующего элемента пластины соответствующим установленному по результатам предварительной многослойной спиральной компьютерной томографии подлобковому углу перетекания верхней ветви лобковой кости пациентки в нижнюю симфизиальную поверхность по отношению к горизонтальной плоскости седалищно-лобковых ветвей лонных костей реконструируемого тазового кольца пациента,

- расположение ветвей скругленного W-образного замкнутого фиксирующего элемента под углом α от 34° до 36° к вертикальной оси изогнутой в горизонтальной плоскости пластины,

- выполнение выпуклой части каждой ветви скругленного W-образного замкнутого фиксирующего элемента переходящей в общую вогнутую часть,

- осуществление репозиции вертикальных ветвей лобковых костей до их соприкосновения и выполнение аксиальной фиксации фиксирующей металлической пластины по верхней поверхности лобковой дуги и по симфиальной поверхности реконструируемого лонного сочленения тазового кольца пациентки самонарезными фиксирующими винтами в предварительно выполненных глухих отверстиях в костях лонного сочленения тазового кольца сначала через все отверстия на дистальных краях изогнутой в горизонтальной плоскости пластины и затем на плоском отогнутом под углом к плоскости изогнутой в горизонтальной плоскости пластины подковообразного замкнутого фиксирующего элемента,

- размещение одного дренажа в ретциево пространство,

- выполнение фиксирующей металлической пластины толщиной от 1 до 3 мм и шириной от 10 до 15 мм из сплавов титана или из медицинской нержавеющей стали,

- выполнение на каждой ветви скругленного W-образного замкнутого фиксирующего элемента по две пары отверстий для размещения фиксирующих винтов, при этом первая пара отверстий выполнена в средней части каждой ветви скругленного W-образного замкнутого фиксирующего элемента, причем расстояние между центрами отверстий составляет от 10 мм до 12 мм,

- выполнение первого отверстия второй пары отверстий на выпуклой части каждой ветви, выполнение второго отверстия второй пары отверстий на общей вогнутой части скругленного W-образного замкнутого фиксирующего элемента, причем расстояние между центрами отверстий составляет от 9 мм до 11 мм.

Экспериментальные и клинические исследования предложенного способа хирургического лечения застарелых разрывов лонного сочленения у женщин с аксиальной фиксацией металлической фиксирующей пластины показали его высокую эффективность. Предложенный способ хирургического лечения застарелых разрывов лонного сочленения у женщин с аксиальной фиксацией металлической фиксирующей пластины при своем использовании обеспечил надежное анатомическое восстановление формы и опорной функции таза при одновременном отсутствии многоплоскостных смещений фиксируемых костей, исключил возможность разрушения зафиксированной на тазовых костях у женщин пластины от изгибающих нагрузок, обеспечил создание равномерной компрессии костных фрагментов по всей площади лонных и подвздошных костей, обеспечил в необходимой и достаточной степени сохранение двигательной активности пациентки в ранний послеоперационный период, а также обеспечил достаточное повышение качества жизни пациентки.

Сущность предложенной пластины для реконструкции разрывов лонного сочленения у женщин поясняется чертежом, где на фиг.1 показан общий вид пластины.

Пластина для реконструкции разрывов лонного сочленения у женщин выполнена в форме изогнутой в горизонтальной плоскости пластины (1) с крайними участками ее размещения на подвздошной и лонных костях реконструируемого тазового кольца пациентки, в том числе с двух сторон лобкового симфиза. При этом внутренний радиус изгиба изогнутой в горизонтальной плоскости пластины (1) выбран с радиусом кривизны от 49 до 58 мм.

Изогнутая в горизонтальной плоскости пластина (1) снабжена плоским отогнутым под углом к плоскости изогнутой в горизонтальной плоскости пластины в форме W-образного скругленного на своих вершинах замкнутым фиксирующим элементом (2), выполненным изогнутым в вертикальной плоскости по форме, повторяющей форму горизонтального изгиба пластины (1). Причем угол отгиба скругленного W-образного замкнутого фиксирующего элемента (2) по отношению к горизонтальной плоскости пластины (1) выбран соответствующим анатомической форме седалищно-лобковых ветвей лонных костей реконструируемого тазового кольца пациентки.

Ветви (3) скругленного W-образного замкнутого фиксирующего элемента

(2) расположены под углом α от 34° до 36° к вертикальной оси изогнутой в горизонтальной плоскости пластины (1). При этом выпуклая часть каждой ветви

(3) скругленного W-образного замкнутого фиксирующего элемента (2) выполнена переходящей в общую вогнутую часть (4). На каждом крайнем участке изогнутой в горизонтальной плоскости пластины (1) выполнены расположенные симметрично центра пластины (1) по 4 - 6 отверстий (5) диаметром от 3 до 5 мм с конусной фаской для размещения фиксирующих винтов. Причем межцентровые расстояния отверстий выбраны от 7 до 12 мм, а конусные фаски выполнены на пластине со стороны, противоположной стороне, предназначенной для контакта с лонной костью, При этом диаметр цилиндрической части отверстий (4) соответствует диаметру фиксирующих винтов.

На каждой ветви (3) скругленного W-образного замкнутого фиксирующего элемента (2) выполнены по две пары отверстий для размещения фиксирующих винтов. При этом первая пара отверстий (6) выполнена в средней части каждой ветви (3) скругленного W-образного замкнутого фиксирующего элемента (2), а расстояние между центрами отверстий (6) составляет от 10 мм до 12 мм. Первое отверстие второй пары отверстий (7) выполнено на выпуклой части каждой ветви (3), а второе отверстие второй пары отверстий (7) выполнено на общей вогнутой части (4) скругленного W-образного замкнутого фиксирующего элемента (2). При этом расстояние между центрами отверстий (7) составляет от 9 мм до 11 мм. При этом крайние участки изогнутой пластины(1) выполнены скругленными. При этом пластина выполнена толщиной от 2 до 3 мм и шириной от 10 до 15 мм из сплавов титана или из медицинской нержавеющей стали.

Реализация предложенного способа хирургического лечения застарелых разрывов лонного сочленения у женщин с аксиальной фиксацией металлической фиксирующей пластины иллюстрируется следующими клиническими примерами.

Пример 1. Пациентка Ж., 43 лет, поступила в 1-ое отделение ФГБУ «НМИЦ ТО им. Н.Н. Приорова» с диагнозом: «Застарелый разрыв лонного сочленения переднего полукольца таза».

Общее состояние: удовлетворительное. Сознание ясное. Кожный покров и видимые слизистые обычной окраски. Периферические лимфатические узлы не увеличены. Частота дыхательных движений 17 в минуту. Тоны сердца ясные, ритмичные. Артериальное давление 135/80 мм рт. ст. Частота пульса 78 в минуту. На R-граммах таза определяется застарелый разрыв лонного сочленения.

Общий анализ крови: гемоглобин - 152 г/л, эритроциты - 4,36×10¹²/л, цветной показатель - 340 г/л, гематокрит - 0,5 л/л, лейкоциты - 9,6×10⁹/л, лимфоциты - 27,6, тромбоциты - 215,0×10⁹/л, группа крови В (III) Rh -, ccdeeK- -.

Биохимия крови: белок общий - 58, билирубин общий - 7,0 мкмоль/л, глюкоза - 5,0 ммоль/л, мочевина - 5,9 ммоль/л, АЛТ/АСТ - 6/7, креатинин - 54 мкмоль/л.

Пациентке выполнили хирургическое лечение застарелого разрыва лонного сочленения с аксиальной фиксацией металлической фиксирующей пластины.

Перед выполнением хирургического лечения определили методом многослойной спиральной компьютерной томографии пространственную визуализацию пораженных лонных костей таза с выявлением анатомических особенностей формы и строения седалищно-лобковых ветвей лонных костей реконструируемого тазового кольца пациентки с одновременным определением подлобкового угла перетекания верхней ветви лобковой кости пациентки в нижнюю симфизиальную поверхность по отношению к горизонтальной плоскости седалищно-лобковых ветвей лонных костей реконструируемого тазового кольца пациентки.

Методом магнитно-резонансной томографии оценили состояние окружающих мягких тканей, сосудистых и нервных структур, не визуализируемые при выполнении многослойной спиральной компьютерной томографии.

По результатам многослойной спиральной компьютерной томографии и магнитно-резонансной томографии спроектировали с учетом анатомических особенностей строения тазового кольца пациентки и затем изготовили индивидуальную фиксирующую металлическую пластину.

Осуществили после выполнения анестезиологического пособия при положении пациентки на спине и до начала оперативного вмешательства введение в мочевой пузырь трансуретрально катетера пассивного отвода мочи. Выполнили внебрюшинный хирургический доступ в области нижней трети передней брюшной стенки выполнением разреза в надлобковой области передней брюшной стенки. Прямые мышцы живота отвели кпереди и латерально ретракторами Хомана, а от внутренней поверхности переднего полукольца таза тупо отвели мягкие ткани малого таза вместе с мочевым пузырем. Затем рассекли надкостницу и связку Купера вдоль на 3,5 см по верхнему краю верхней ветви лонной кости на стороне локализации застарелого перелома, скелетировали симфизиальную поверхность лонных костей.

Через выполненный доступ надкостно провели внутрь тазовой полости фиксирующую металлическую пластину до совпадения с проксимальной границей вертлужной впадины и до совпадения середины дистальной части фиксирующей пластины с серединой лонного сочленения по inlet view. При этом использовали фиксирующую металлическую пластину для реконструкции застарелых разрывов лонного сочленения у женщин, выполненную в форме изогнутой в горизонтальной плоскости пластины с крайними участками ее размещения на подвздошной и лонных костях реконструируемого тазового кольца пациентки, в том числе с двух сторон лобкового симфиза. При этом внутренний радиус кривизны изогнутой в горизонтальной плоскости фиксирующей металлической пластины составлял 54 мм. Фиксирующую металлическую пластина выполнили толщиной 2 мм и шириной 12 мм из сплава титана.

На каждом крайнем участке изогнутой в горизонтальной плоскости фиксирующей металлической пластины (1) выполнили расположенные симметрично центра пластины по 5 отверстий (5) диаметром 4 мм с конусной фаской для размещения фиксирующих винтов. Причем межцентровые расстояния отверстий выбрали 10 мм, а конусные фаски выполнили на пластине со стороны, противоположной стороне, предназначенной для контакта с лонной костью. При этом диаметр цилиндрической части отверстий соответствовал диаметру фиксирующих винтов.

Изогнутую в горизонтальной плоскости фиксирующую металлическую пластину (1) снабдили плоским отогнутым под углом к плоскости изогнутой в горизонтальной плоскости фиксирующей металлической пластины замкнутым W-образным скругленным на своих вершинах фиксирующим элементом (2), повторяющим форму горизонтального изгиба фиксирующей металлической пластины (1). Причем угол отгиба скругленного W-образного замкнутого фиксирующего элемента (2) пластины (1) выполнили соответствующим установленному по результатам предварительной многослойной спиральной компьютерной томографии подлобковому углу перетекания верхней ветви лобковой кости пациентки в нижнюю симфизиальную поверхность по отношению к горизонтальной плоскости седалищно-лобковых ветвей лонных костей реконструируемого тазового кольца пациентки.

Ветви скругленного W-образного замкнутого фиксирующего элемента (2) расположили под углом α 35° к вертикальной оси изогнутой в горизонтальной плоскости фиксирующей металлической пластины (1). При этом выпуклую часть каждой ветви скругленного W-образного замкнутого фиксирующего элемента выполнили переходящей в общую вогнутую часть (4).

На каждой ветви скругленного W-образного замкнутого фиксирующего элемента (3) выполнили по две пары отверстий для размещения фиксирующих винтов, при этом первую пару отверстий (6) выполнили в средней части каждой ветви (3) скругленного W-образного замкнутого фиксирующего элемента (2), причем расстояние между центрами отверстий составило 11 мм. Первое отверстие второй пары отверстий (7) выполнили на выпуклой части каждой ветви, а второе отверстие второй пары отверстий (7) выполнили на общей вогнутой части (4) скругленного W-образного замкнутого фиксирующего элемента, причем расстояние между центрами второй пары отверстий (7) составило 10 мм.

Осуществили репозицию вертикальных ветвей лобковых костей до их соприкосновения и выполнили аксиальную фиксацию фиксирующей металлической пластины по верхней поверхности лобковой дуги и по симфизиальной поверхности реконструируемого лонного сочленения тазового кольца пациентки самонарезными фиксирующими винтами в предварительно выполненных глухих отверстиях в костях лонного сочленения тазового кольца. При этом выполнили аксиальную фиксацию сначала через все отверстия на дистальных краях изогнутой в горизонтальной плоскости пластины (1) и затем на плоском отогнутом под углом к плоскости изогнутой в горизонтальной плоскости пластины подковообразного замкнутого фиксирующего элемента (2).

Выполнили окончательный интраоперационный рентгеновский контроль положения фиксирующей пластины относительно переднего полукольца таза. Установили один дренаж в ретциево пространство. После выполнения с использованием контрольной рентгенографии таза правильности установки металлического имплантата выполнили контроль гемостаза и послойное ушивание раны.

Течение послеоперационного периода гладкое. Проводилась антибактериальная, симптоматическая и инфузионная терапия. Послеоперационная рана зажила первичным натяжением.

Пациентку в удовлетворительном состоянии выписали дней на амбулаторное долечивание в поликлинику по месту жительства под наблюдение у травматолога-ортопеда, гинеколога и терапевта.

Пример 2. Пациентка В., 36 лет, поступила в 1-ое отделение ФГБУ «НМИЦ ТО им. Н.Н. Приорова» с диагнозом: «Застарелый разрыв лонного сочленения переднего полукольца таза».

Общее состояние: удовлетворительное. Сознание ясное. Кожный покров и видимые слизистые обычной окраски. Частота дыхательных движений 18 в минуту. Тоны сердца ясные, ритмичные. Артериальное давление 125/85 мм рт.ст. Частота пульса 77 в минуту. На R-граммах таза определяется застарелый разрыв лонного сочленения.

Общий анализ крови: гемоглобин - 98 г/л, эритроциты - 2,50×10¹²/л, цветной показатель - 349 г/л, гематокрит - 0314 л/л, лейкоциты - 7,3×10⁹/л, лимфоциты - 28,5, тромбоциты - 196,0×10⁹/л, группа крови В (III) Rh -, ccdeeK- -.

Биохимия крови: белок общий - 64, билирубин общий - 3,9 мкмоль/л, глюкоза - 4,1 ммоль/л, мочевина - 5,3 ммоль/л, АЛТ/АСТ - 6/7, креатинин - 60 мкмоль/л.

Пациентке выполнили хирургическое лечение застарелого разрыва лонного сочленения с аксиальной фиксацией металлической фиксирующей пластины.

Перед выполнением хирургического лечения определили методом многослойной спиральной компьютерной томографии пространственную визуализацию пораженных лонных костей таза с выявлением анатомических особенностей формы и строения седалищно-лобковых ветвей лонных костей реконструируемого тазового кольца пациентки с одновременным определением подлобкового угла перетекания верхней ветви лобковой кости пациентки в нижнюю симфизиальную поверхность по отношению к горизонтальной плоскости седалищно-лобковых ветвей лонных костей реконструируемого тазового кольца пациентки.

Методом магнитно-резонансной томографии оценили состояние окружающих мягких тканей, сосудистых и нервных структур, не визуализируемые при выполнении многослойной спиральной компьютерной томографии.

По результатам многослойной спиральной компьютерной томографии и магнитно-резонансной томографии спроектировали с учетом анатомических особенностей строения тазового кольца пациентки и затем изготовили индивидуальную фиксирующую металлическую пластину.

Осуществили после выполнения анестезиологического пособия при положении пациентки на спине и до начала оперативного вмешательства введение в мочевой пузырь трансуретрального катетера пассивного отвода мочи. Выполнили внебрюшинный хирургический доступ в области нижней трети передней брюшной стенки выполнением разреза в надлобковой области передней брюшной стенки. Прямые мышцы живота отвели кпереди и латерально ретракторами Хомана, а от внутренней поверхности переднего полукольца таза тупо отвели мягкие ткани малого таза вместе с мочевым пузырем. Затем рассекли надкостницу и связку Купера вдоль на 3 см по верхнему краю верхней ветви лонной кости на стороне локализации застарелого перелома, скелетировали симфизиальную поверхность лонных костей.

Через выполненный доступ надкостно провели внутрь тазовой полости фиксирующую металлическую пластину до совпадения с проксимальной границей вертлужной впадины и до совпадения середины дистальной части фиксирующей пластины с серединой лонного сочленения по inlet view. При этом использовали фиксирующую металлическую пластину для реконструкции застарелых разрывов лонного сочленения у женщин, выполненную в форме изогнутой в горизонтальной плоскости пластины с крайними участками ее размещения на подвздошной и лонных костях реконструируемого тазового кольца пациентки, в том числе с двух сторон лобкового симфиза. При этом внутренний радиус кривизны изогнутой в горизонтальной плоскости фиксирующей металлической пластины составлял 49 мм. Фиксирующую металлическую пластина выполнили толщиной 1 мм и шириной 15 мм из нержавеющей стали медицинского назначения.

На каждом крайнем участке изогнутой в горизонтальной плоскости фиксирующей металлической пластины (1) выполнили расположенные симметрично центра пластины по 6 отверстий (5) диаметром 5 мм с конусной фаской для размещения фиксирующих винтов. Причем межцентровые расстояния отверстий выбрали 7 мм, а конусные фаски выполнили на пластине со стороны, противоположной стороне, предназначенной для контакта с лонной костью. При этом диаметр цилиндрической части отверстий соответствовал диаметру фиксирующих винтов.

Изогнутую в горизонтальной плоскости фиксирующую металлическую пластину (1) снабдили плоским отогнутым под углом к плоскости изогнутой в горизонтальной плоскости фиксирующей металлической пластины замкнутым W-образным скругленным на своих вершинах фиксирующим элементом (5), повторяющим форму горизонтального изгиба фиксирующей металлической пластины (1). Причем угол отгиба скругленного W-образного замкнутого фиксирующего элемента (2) пластины (1) выполнили соответствующим установленному по результатам предварительной многослойной спиральной компьютерной томографии подлобковому углу перетекания верхней ветви лобковой кости пациентки в нижнюю симфизиальную поверхность по отношению к горизонтальной плоскости седалищно-лобковых ветвей лонных костей реконструируемого тазового кольца пациентки.

Ветви скругленного W-образного замкнутого фиксирующего элемента (2) расположили под углом α 36° к вертикальной оси изогнутой в горизонтальной плоскости фиксирующей металлической пластины (1). При этом выпуклую часть каждой ветви скругленного W-образного замкнутого фиксирующего элемента выполнили переходящей в общую вогнутую часть (4).

На каждой ветви скругленного W-образного замкнутого фиксирующего элемента (3) выполнили по две пары отверстий для размещения фиксирующих винтов, при этом первую пару отверстий (6) выполнили в средней части каждой ветви (3) скругленного W-образного замкнутого фиксирующего элемента (2), причем расстояние между центрами отверстий составило 12 мм. Первое отверстие второй пары отверстий (7) выполнили на выпуклой части каждой ветви, а второе отверстие второй пары отверстий (7) выполнили на общей вогнутой части (4) скругленного W-образного замкнутого фиксирующего элемента, причем расстояние между центрами второй пары отверстий (7) составило 11 мм.

Осуществили репозицию вертикальных ветвей лобковых костей до их соприкосновения и выполнили аксиальную фиксацию фиксирующей металлической пластины по верхней поверхности лобковой дуги и по симфизиальной поверхности реконструируемого лонного сочленения тазового кольца пациентки самонарезными фиксирующими винтами в предварительно выполненных глухих отверстиях в костях лонного сочленения тазового кольца. При этом выполнили аксиальную фиксацию сначала через 6 фиксирующих отверстий на дистальных краях изогнутой в горизонтальной плоскости пластины и затем через фиксирующие отверстия на плоском отогнутом под углом к плоскости изогнутой в горизонтальной плоскости пластины подковообразного замкнутого фиксирующего элемента.

Выполнили окончательный интраоперационный рентгеновский контроль положения фиксирующей пластины относительно переднего полукольца таза. Установили один дренаж в ретциево пространство. После выполнения с использованием контрольной рентгенографии таза правильности установки металлического имплантата выполнили контроль гемостаза и послойное ушивание раны.

Течение послеоперационного периода гладкое. Проводилась антибактериальная, симптоматическая и инфузионная терапия. Послеоперационная рана зажила первичным натяжением.

Пациентку в удовлетворительном состоянии выписали на амбулаторное долечивание в поликлинику по месту жительства под наблюдение у травматолога-ортопеда, гинеколога и терапевта.

Пример 3. Пациентка Н., 37 лет, поступила в 1-ое отделение ФГБУ «НМИЦ ТО им. Н.Н. Приорова» с диагнозом: «Застарелый разрыв лонного сочленения переднего полукольца таза».

Общее состояние: удовлетворительное. Сознание ясное. Кожный покров и видимые слизистые обычной окраски. Подкожно-жировая клетчатка развита умеренно. Периферические лимфатические узлы не увеличены. Частота дыхательных движений 16 в минуту. Тоны сердца ясные, ритмичные. Артериальное давление 130/85 мм рт. ст. Частота пульса 77 в минуту. На R-граммах таза определяется застарелый разрыв лонного сочленения.

Общий анализ крови: гемоглобин - 86 г/л, эритроциты - 3,18×10¹²/л гематокрит - 0,512 л/л, лейкоциты - 9,0×10⁹/л, лимфоциты - 30,1%, моноциты - 8,0%, эозинофилы - 4,3%, базофилы - 0,52%, тромбоциты - 106×10⁹/л, СОЭ - 15,2 мм/ч.

Биохимия крови: общий белок - 65,9 г/л, глюкоза - 4,12 ммоль/л, мочевина - 4,0 ммоль/л, билирубин общий - 4,9 мкмоль/л, креатинин - 88,6 мкмоль/л, АЛТ - 14,0 Ед/л, ACT - 13,7 Ед/л, MHO - 1,1.

Пациентке выполнили хирургическое лечение застарелого разрыва лонного сочленения с аксиальной фиксацией металлической фиксирующей пластины.

Перед выполнением хирургического лечения определили методом многослойной спиральной компьютерной томографии пространственную визуализацию пораженных лонных костей таза с выявлением анатомических особенностей формы и строения седалищно-лобковых ветвей лонных костей реконструируемого тазового кольца пациентки с одновременным определением подлобкового угла перетекания верхней ветви лобковой кости пациентки в нижнюю симфизиальную поверхность по отношению к горизонтальной плоскости седалищно-лобковых ветвей лонных костей реконструируемого тазового кольца пациентки.

Методом магнитно-резонансной томографии оценили состояние окружающих мягких тканей, сосудистых и нервных структур, не визуализируемые при выполнении многослойной спиральной компьютерной томографии.

По результатам многослойной спиральной компьютерной томографии и магнитно-резонансной томографии спроектировали с учетом анатомических особенностей строения тазового кольца пациентки и затем изготовили индивидуальную фиксирующую металлическую пластину.

Осуществили после выполнения анестезиологического пособия при положении пациентки на спине и до начала оперативного вмешательства введение в мочевой пузырь трансуретрально катетера пассивного отвода мочи. Выполнили внебрюшинный хирургический доступ в области нижней трети передней брюшной стенки выполнением разреза в надлобковой области передней брюшной стенки. Прямые мышцы живота отвели кпереди и латерально ретракторами Хомана, а от внутренней поверхности переднего полукольца таза тупо отвели мягкие ткани малого таза вместе с мочевым пузырем. Затем рассекли надкостницу и связку Купера вдоль на 4 см по верхнему краю верхней ветви лонной кости на стороне локализации застарелого перелома, скелетировали симфизиальную поверхность лонных костей.

Через выполненный доступ надкостно провели внутрь тазовой полости фиксирующую металлическую пластину до совпадения с проксимальной границей вертлужной впадины и до совпадения середины дистальной части фиксирующей пластины с серединой лонного сочленения по inlet view. При этом использовали фиксирующую металлическую пластину для реконструкции застарелых разрывов лонного сочленения у женщин, выполненную в форме изогнутой в горизонтальной плоскости пластины с крайними участками ее размещения на подвздошной и лонных костях реконструируемого тазового кольца пациентки, в том числе с двух сторон лобкового симфиза. При этом внутренний радиус кривизны изогнутой в горизонтальной плоскости фиксирующей металлической пластины составлял 58 мм. Фиксирующую металлическую пластина выполнили толщиной 3 мм и шириной от 10 мм из сплава титана.

На каждом крайнем участке изогнутой в горизонтальной плоскости фиксирующей металлической пластины (1) выполнили расположенные симметрично центра пластины по 4 отверстия (5) диаметром 6 мм с конусной фаской для размещения фиксирующих винтов. Причем межцентровые расстояния отверстий выбрали 12 мм, а конусные фаски выполнили на пластине со стороны, противоположной стороне, предназначенной для контакта с лонной костью. При этом диаметр цилиндрической части отверстий соответствовал диаметру фиксирующих винтов.

Изогнутую в горизонтальной плоскости фиксирующую металлическую пластину (1) снабдили плоским отогнутым под углом к плоскости изогнутой в горизонтальной плоскости фиксирующей металлической пластины замкнутым W-образным скругленным на своих вершинах фиксирующим элементом (2), повторяющим форму горизонтального изгиба фиксирующей металлической пластины (1). Причем угол отгиба скругленного W-образного замкнутого фиксирующего элемента (2) пластины (1) выполнили соответствующим установленному по результатам предварительной многослойной спиральной компьютерной томографии подлобковому углу перетекания верхней ветви лобковой кости пациентки в нижнюю симфизиальную поверхность по отношению к горизонтальной плоскости седалищно-лобковых ветвей лонных костей реконструируемого тазового кольца пациентки.

Ветви скругленного W-образного замкнутого фиксирующего элемента (2) расположили под углом α 34° к вертикальной оси изогнутой в горизонтальной плоскости фиксирующей металлической пластины (1). При этом выпуклую часть каждой ветви скругленного W-образного замкнутого фиксирующего элемента выполнили переходящей в общую вогнутую часть (4).

На каждой ветви скругленного W-образного замкнутого фиксирующего элемента (3) выполнили по две пары отверстий для размещения фиксирующих винтов, при этом первую пару отверстий (6) выполнили в средней части каждой ветви (3) скругленного W-образного замкнутого фиксирующего элемента (2), причем расстояние между центрами отверстий составило 10 мм. Первое отверстие второй пары отверстий выполнили на выпуклой части каждой ветви, а второе отверстие второй пары отверстий (7) выполнили на общей вогнутой части (4) скругленного W-образного замкнутого фиксирующего элемента, причем расстояние между центрами второй пары отверстий (7) составило 9 мм.

Осуществили репозицию вертикальных ветвей лобковых костей до их соприкосновения и выполнили аксиальную фиксацию фиксирующей металлической пластины по верхней поверхности лобковой дуги и по симфизиальной поверхности реконструируемого лонного сочленения тазового кольца пациентки самонарезными фиксирующими винтами в предварительно выполненных глухих отверстиях в костях лонного сочленения тазового кольца. При этом выполнили аксиальную фиксацию сначала через фиксирующие отверстия на дистальных краях изогнутой в горизонтальной плоскости пластины и затем через фиксирующие отверстий на плоском отогнутом под углом к плоскости изогнутой в горизонтальной плоскости пластины подковообразного замкнутого фиксирующего элемента.

Выполнили окончательный интраоперационный рентгеновский контроль положения фиксирующей пластины относительно переднего полукольца таза. Установили один дренаж в ретциево пространство. После выполнения с использованием контрольной рентгенографии таза правильности установки металлического имплантата выполнили контроль гемостаза и послойное ушивание раны.

Течение послеоперационного периода гладкое. Проводилась антибактериальная, симптоматическая и инфузионная терапия. Послеоперационная рана зажила первичным натяжением.

Пациентку в удовлетворительном состоянии выписали на амбулаторное долечивание в поликлинику по месту жительства под наблюдение у травматолога-ортопеда, гинеколога и терапевта.

В результате использования предложенного способа хирургического лечения застарелых разрывов лонного сочленения у женщин с аксиальной фиксацией металлической фиксирующей пластины обеспечено надежное анатомическое восстановление формы и опорной функции таза при одновременном отсутствии многоплоскостных смещений фиксируемых костей, исключена возможность разрушения зафиксированной на тазовых костях у женщин пластины от изгибающих нагрузок, обеспечено создание равномерной компрессии костных фрагментов по всей площади лонных и подвздошных костей, обеспечено в необходимой и достаточной степени сохранение двигательной активности пациентки в ранний послеоперационный период, а также обеспечено достаточное повышение качества жизни пациентки.

Реферат

Изобретение относится к медицине, а именно к травматологии и ортопедии, и может быть использовано для хирургического лечения застарелых разрывов лонного сочленения у женщин с аксиальной фиксацией металлической фиксирующей пластины. Перед выполнением хирургического лечения определяют методом многослойной спиральной компьютерной томографии пространственную визуализацию пораженных лонных костей таза с выявлением анатомических особенностей формы и строения седалищно-лобковых ветвей лонных костей. Методом магнитно-резонансной томографии оценивают состояние окружающих мягких тканей. Изготавливают индивидуальную фиксирующую металлическую пластину. Выполняют доступ, через который проводят внутрь тазовой полости фиксирующую металлическую пластину до совпадения с проксимальной границей вертлужной впадины и до совпадения середины дистальной части фиксирующей пластины с серединой лонного сочленения по inlet view. Пластина в форме изогнутой в горизонтальной плоскости пластины с крайними участками ее размещения на подвздошной и лонных костях реконструируемого тазового кольца пациентки, в том числе с двух сторон лобкового симфиза, при этом внутренний радиус изгиба изогнутой в горизонтальной плоскости пластины выбран с радиусом кривизны от 49 до 58 мм, на каждом крайнем участке изогнутой в горизонтальной плоскости фиксирующей и металлической пластины выполнены расположенные симметрично центра пластины по 4-6 отверстий диаметром от 3 до 5 мм с конусной фаской для размещения фиксирующих винтов, причем межцентровые расстояния отверстий выбраны от 7 до 12 мм. Конусные фаски выполнены на пластине со стороны, противоположной стороне, предназначенной для контакта с лонной костью, при этом диаметр цилиндрической части отверстий соответствует диаметру фиксирующих винтов, изогнутая в горизонтальной плоскости фиксирующая металлическая пластина снабжена плоским отогнутым под углом к плоскости изогнутой в горизонтальной плоскости фиксирующей металлической пластины замкнутым W-образным скругленным на своих вершинах фиксирующим элементом, повторяющей форму горизонтального изгиба фиксирующей металлической пластины. Угол отгиба скругленного W-образного замкнутого фиксирующего элемента пластины выполнен соответствующим углу перетекания верхней ветви лобковой кости пациента в нижнюю симфизиальную поверхность по отношению к горизонтальной плоскости седалищно-лобковых ветвей лонных костей реконструируемого тазового кольца пациента. Ветви скругленного W-образного замкнутого фиксирующего элемента расположены под углом α от 34° до 36° к вертикальной оси изогнутой в горизонтальной плоскости пластины. Выпуклая часть каждой ветви скругленного W-образного замкнутого фиксирующего элемента выполнена переходящей в общую вогнутую часть. Осуществляют репозицию вертикальных ветвей лобковых костей до их соприкосновения и выполняют аксиальную фиксацию фиксирующей металлической пластины по верхней поверхности лобковой дуги и по симфизиальной поверхности реконструируемого лонного сочленения тазового кольца пациентки самонарезными фиксирующими винтами. Устанавливают один дренаж в ретциево пространство. Выполняют контроль гемостаза и послойное ушивание раны. При этом фиксирующая металлическая пластина выполнена толщиной от 1 до 3 мм и шириной от 10 до 15 мм из сплавов титана или из медицинской нержавеющей стали. При этом на каждой ветви скругленного W-образного замкнутого фиксирующего элемента выполнены по две пары отверстий для размещения фиксирующих винтов, при этом первая пара отверстий выполнена в средней части каждой ветви скругленного W-образного замкнутого фиксирующего элемента, причем расстояние между центрами отверстий составляет от 10 мм до 12 мм, первое отверстие второй пары отверстий выполнено на выпуклой части каждой ветви, а второе отверстие второй пары отверстий выполнено на общей вогнутой части скругленного W-образного замкнутого фиксирующего элемента, причем расстояние между центрами отверстий составляет от 9 мм до 11 мм. Способ обеспечивает восстановление формы и опорной функции таза, отсутствие многоплоскостных смещений фиксируемых костей, двигательной активности пациента в ранний послеоперационный период, сокращение времени реабилитации за счет использования индивидуальной фиксирующей пластины. 2 з.п. ф-лы, 1 ил., 2 пр.

Формула