Способ временного пережатия подключичной артерии путем торакоскопического клипирования - RU2786137C1

Чертежи

Описание

Изобретение относится к медицине, в частности к области неотложной хирургии, может использоваться для временной остановки кровотечения (прекращения кровотока) из подключичной, подмышечной артерии и артерий верхней конечности.

Известен наиболее близкий способ остановки продолжающегося кровотечения из подключичной артерии, подразумевающий лигирование сосуда из стернотомического доступа. Способ позволяет осуществить быстрый доступ к подключичной артерии и не требует специального технического оборудования и высокой квалификации хирургической бригады. Однако способ избыточно травматичен и опасен своими постоперационными осложнениями и возможными отдаленными результатами.

Недостатком способа, выбранного в качестве прототипа, является избыточная травматичность и высокий риск интраоперационного повреждения перикарда и камер сердца, нарушения консолидации грудины и послеоперационного медиастенита (Sayers R., Naylor Α., Parry Α., Firmin R., Bailey J. Bell PR. //The management of cardiac trauma by general surgeons in non-cardiothoracic units. // J. R. Coll. Surg. Edinb. - 1993. - Vol. 38. - №3. - P. 142-144.)

В настоящее время в неотложной хирургии существуют методы решения данной проблемы путем наложения зажимов на подключичную артерию из стернотомического доступа, доступа с левосторонней частичной боковой торакотомией (по типу «люка») и эндоваскулярный метод баллонной окклюзии подключичной артерии под рентген- контролем. Существующие методики являются самодостаточными, но имеют ряд недостатков, такие как: излишняя травматичность и высокий риск осложнений в постоперационном периоде в случае стернотомического и частичного торакотомического доступа, потребность в наличии рентгенэндоваскулярного хирурга и соответствующего оборудования (в виде электронно-оптического преобразователя или ангиографа), баллонов для эндоваскулярной окклюзии в случае эндоваскулярного доступа.

Предлагаемая нами техника торакоскопического клипирования подключичной артерии является оригинальной и предназначена для временной остановки артериального кровотечения (прекращения кровотока) из подключичной и подмышечной артерии, их ветвей и дистальных магистральных сосудов верхней конечности. Она обеспечивает сокращение времени операции и снижение риска осложнений в постоперационном периоде.

Решение поставленной задачи обеспечивается тем, что в способе временного пережатия подключичной артерии путем торакоскопического клипирования, включающем установку портов для торакоскопического доступа, выбирают точки установки портов для торакоскопического доступа: для порта А для торакоскопа - V межреберье по передней подмышечной линии, для порта Б - III межреберье 1,5 см латеральнее среднеключичной линии, для порта В - V межреберье по средней подмышечной линии, затем первым устанавливают порт А, через него осуществляют подачу инертного газа и введение торакоскопа; затем под визуальным контролем посредством торакоскопа вводят клипатор в порт Б, затем диссектор в порт В; диссектором под визуальным контролем осуществляют прямой доступ к подключичной артерии и ее выделение в первом ее отделе; затем при достижении полноценного доступа данной артерии и ее визуализации клипатором накладывают прямую атравматичную артериальную клипсу типа «бульдог» на всю ширину сосуда дистальнее места отхождения позвоночной артерии; после наложения клипсы на подключичную артерию оценивают интенсивность кровотечения из соответствующих поврежденных ветвей данной артерии или кровоток в периферических отделах артерии.

Технический результат достигается нашим изобретением благодаря тому, что торакоскопический доступ к подключичной артерии является самым малотравматичным, занимает наименьшее количество времени (менее 4 минут) и требует меньше высокотехнологического оборудования для выполнения манипуляции. Данный метод позволяет максимально быстро остановить продолжающиеся артериальное кровотечение, с минимальным риском осложнений в постоперационном периоде, требует меньшего технического оснащения, не требует наличия в хирургической бригаде рентген-эндоваскулярного и/или сосудистого хирурга. Метод может быть использован также для проксимального контроля подключичной артерии при выполнении других вмешательств, требующих выделения, обнажения или манипуляций на подключичной и подмышечной артериях.

Изобретение поясняется фиг. 1, на которой показаны 3 точки установки портов для торакоскопического доступа, фиг. 2, на которой показано, как диссектором под визуальным контролем осуществляется прямой доступ к подключичной артерии и ее выделение; фиг. 3, на которой показано наложение прямой атравматичной артериальной клипсы типа «бульдог» на всю ширину сосуда дистальнее места отхождения позвоночной артерии.

Изобретение осуществляется следующим образом: пациент располагается в положении лежа на спине. Намечаются 3 точки установки портов для торакоскопического доступа (фиг. 1.). В месте установки порта кожный покров надсекается скальпелем, затем троакаром в этом месте осуществляется прокол грудной клетки и устанавливаются порты. Порты устанавливаются в следующем порядке: первый - Порт А, второй - порт Б, третий - порт В. Точки установки портов для торакоскопического доступа следующие:

Порт А - для торакоскопа и подачи инертного газа - V межреберье по передней подмышечной линии.

Порт Б - для клипатора - III межреберье 1,5 см латеральнее среднеключичной линии.

Порт В - для диссектора - V межреберье по средней подмышечной линии.

Первым устанавливается порт А в V межреберье по передней подмышечной линии, через него осуществляется подача инертного газа и введение торакоскопа. Затем под визуальным контролем посредством торакоскопа вводятся остальные инструменты, сначала клипатор в порт Б, затем диссектор в порт В. Диссектором под визуальным контролем осуществляется прямой доступ к подключичной артерии и ее выделение (осуществляется доступ в первом ее отделе) фиг. 2 (1-место наложения артериальной клипсы, 2-позвоночная артерия). При достижении полноценного доступа данной артерии и ее визуализации клипатором накладывается прямая атравматичная артериальная клипса типа «бульдог» 4 (фиг. 3) на всю ширину сосуда 3 (фиг. 3) (дистальнее места отхождения позвоночной артерии 2 (фиг. 1).

После наложения клипсы на подключичную артерию оценивается интенсивность кровотечения из соответствующих поврежденных ветвей данной артерии или кровоток в периферических отделах артерии. В случае полной остановки кровотечения или прекращения кровотока манипуляция считается успешной.

Вместо атравматической клипсы может быть использован атравматический торакоскопический инструмент, который позволит временно пережать просвет подключичной артерии и оставлен в застегнутом положении.

Способ торакоскопического клипирования подключичных артерий, включающий установку портов для торакоскопического доступа, выделение и наложение клипсы на подключичную артерию, относится к сложной процедуре, требующей от врачебной бригады определенного навыка.

На фиг. 1 представлена схема осуществления торакоскопического клипирования подключичных артерии. На данном примере рассмотрим предложенный нами способ.

Пациент укладывается на спину. Производится определение точек установки портов для торакоскопических инструментов. Осуществляются надрезы кожи в установленных точках. Далее троакаром в точке А осуществляется прокол грудной стенки, вводится порт для торакоскопа, подается инертный газ, вводится торакоскоп. Под контролем торакоскопа производится прокалывание грудной клетки для установки остальных двух портов в указанном порядке. Вводятся диссектор и клипатор. Далее под визуальным контролем осуществляется выделение, соответствующей доступу (правой-левой), подключичной артерии, после чего в клипатор заряжается прямая артериальная клипса типа «бульдог» и подключичная артерия клипируется дистальнее места отхождения позвоночной артерии фиг. 2(1). После выполнения клипирования артерии необходимо оценить наличие кровотока в дистельном отделе артерии и/или интенсивность кровотечения из поврежденных ветвей данной артерии. В случае успешного выполнения данной манипуляции- жизнеугрожающие продолжающееся наружное кровотечение будет остановлено. Данный способ клипирования подключичной артерии может применяться как на правой, так и на левой подключичной артерии.

Данное изобретение было испытано на 13 нефиксированных трупах, возрастом 68±17 лет, среднего роста 171±12 см и весом 77±26 кг. Производился контроль времени по секундомеру для сравнения времени выполнения данного изобретения с двумя аналогичными операциями: лигирование подключичной артерии из срединного стернотомического доступа и эндоваскулярной баллонной окклюзии подключичной артерии. Операции производились на каждом трупе в последовательности: эндоваскулярно, торакоскопически, открыто. В ходе испытания изобретения было выявлено, что разработанный новый способ временного пережатия подключичной артерии путем торакоскопического клипирования является эффективным, реализуемым и конкурентноспособным с двумя остальными способами остановки продолжающегося кровотечения из подключичной артерии.

Реферат

Изобретение относится к медицине, в частности к неотложной хирургии. На грудной клетке размечают точки установки портов для торакоскопического доступа. Порт А - для торакоскопа и подачи инертного газа - V межреберье по передней подмышечной линии. Порт Б - для клипатора - III межреберье 1,5 см латеральнее среднеключичной линии. Порт В - для диссектора - V межреберье по средней подмышечной линии. Далее в намеченных точках производятся кожные надрезы с последующим прокалыванием грудной клетки троакаром и установкой портов. Порты устанавливаются в следующем порядке: А, Б, В. В порты вводятся соответствующие торакоскопические инструменты. Под контролем торакоскопа производится выделение подключичной артерии, после чего на выделенную подключичную артерию в первом ее отделе дистальнее места отхождения позвоночной артерии накладывается прямая артериальная клипса типа «бульдог» либо атравматичный зажим. Затем проверяется оценка наружного кровотечения из поврежденных ветвей подключичной артерии. В случае правильно выполненного оперативного вмешательства продолжающееся наружное кровотечение будет остановлено. Способ обеспечивает сокращение времени операции и снижение риска осложнений в постоперационном периоде. 3 ил.

Формула