Способ формирования клапана магистральных вен - RU2160057C2

Описание

Изобретение относится к медицине, а именно к сосудистой хирургии, и используется при хронической венозной недостаточности /ХВН/ нижних конечностей.

Известны способы формирования клапана магистральных вен /B.Eiseman, W. Malette //Surg. Cynec. Obstet., 1953. - Vol. 4. - N 4. - P. 731-734; Э.Ю.Тюндер, Э.И.Сепп //Актуальные вопросы хирургии. Тарту, 1974. - С. 133-134; П. П. Коваленко, И.И.Котельницкий - "Способ формирования клапана магистральных вен", авторское свидетельство N 1355252. Бюл. откр. изобрет. 1987, N 44/.

Перечисленные способы формирования клапана магистральных вен основаны на вворачивании стенки вены в ее просвет с помощью швов на уровне пересечения вены и погружении ее дистального конца в проксимальный.

Лечение без создания искусственного клапана при ХВН малоэффективно. Изучение патогенеза заболевания позволило определить, что в результате посттромботической реканализации сосудов венозные клапаны полностью разрушаются, что приводит к абсолютной клапанной недостаточности. Поэтому решающим фактором патогенетически обоснованного лечения ХВН является воссоздание клапанов магистральных вен.

Однако перечисленные способы формирования клапана из стенки вены имеют ряд недостатков: после перенесенного тромбоза, тромбофлебита и перифлебита стенка вены настолько изменяется, что вворачивать ее в просвет вены в проксимальном направлении очень трудно. Формированный клапан состоит из 2-х слоев стенки вены, поэтому вновь сформированный клапан не может выполнять функцию клапана и в последующем принимает свое прежнее положение или даже сужает просвет вены с последующей венозной гипертензией в дистальном отделе /B. Eiseman et al., 1953/. Далее, в анатомическом плане, как таковой клапан не формируется, а при пересечении вены в поперечном сечении пересекаются и нервные, и сосудистые образования самих вен, что нарушает инервацию и васкуляризацию; отсюда, и в функциональном отношении клапан не работает /Э.Ю.Тюндер с соавт., 1974/.

В качестве прототипа нами взят способ формирования клапана магистральной вены путем инвагинации дистального отдела в проксимальный, когда после иссечения наружной и средней оболочки вворачивается лишь внутренняя /В.М.Лещенко, А.А.Алексеенко //Актуальные вопросы хирургического лечения заболевания сосудов. - М., 1977. - С. 162-163/.

Однако после перенесенного тромботического процесса стенка вены бывает настолько утолщенной и склерозированной, что отделять все ее оболочки технически невыполнимо. Поэтому при формировании клапана описанным способом-прототипом зачастую возможна недостаточная фиксация, что приводит к дезинвагинации и фиброзу созданного клапана.

Кроме того, удаление средней /мышечной/ оболочки и вместе с ней сосудисто-нервных образований стенки вены влияет на функциональную способность формированного клапана.

В этой ситуации рационально использовать критерии, на основании которых следует проводить предварительную оценку предлагаемых методов пластики венозных клапанов:
1. Нецелесообразно предупреждение ретроградного венозного кровотока обеспечивать путем формирования структур, нарушающих естественный антеградный кровоток.

2. Методы должны быть рассчитаны на значительные исходные патологические изменения стенок магистральных вен.

3. Вновь сформированные клапанные структуры не должны создавать угрозу тромбоза магистральных вен.

4. Создаваемые клапанные структуры должны обладать очевидными клапанными функциями, которые не исчезают в результате последующей организации и деформации в отдаленные сроки /В.Б.Гервазиев, 1991/.

Исходя из этих критериев мы предложили следующий способ формирования венозного клапана. Он основан на принципе: изготовление "чернильницы-непроливайки" с формированием формы двухстворчатого клапана.

Цель изобретения - повышение клинического эффекта путем устранения клапанной недостаточности у больных с хронической венозной недостаточностью нижних конечностей.

Поставленная цель реализуется по способу-прототипу следующим образом: после иссечения наружной и средней оболочек вены инвагинируют дистальный отдел вены в проксимальный с последующим ушиванием иссеченных оболочек в поперечном направлении, а по предлагаемому способу формируют клапан путем вворачивания стенки вены в ее просвет с помощью швов, накладываемых по оси вены с предварительным иссечением наружной оболочки шириной, в 1,3 раза большей диаметра вены, и наложением двух боковых швов атравматической иглой с захватом мышечных оболочек создаваемого клапана так, чтобы вкол иглы производился проксимальнее через все оболочки вены.

Способ иллюстрирован чертежом, где 1/ гидравлическая препаровка наружной оболочки вены: а/ наружная оболочка, б/ средняя оболочка, в/ внутренняя оболочка; 2/ наложение двух боковых швов атравматической иглой; 3/ наложение швов по оси вены; 4/ общий вид после наложения всех швов; 5/ окончательный вид; 6/ поперечный вид.

Способ осуществляется следующим образом: после обработки операционного поля, под общим обезболиванием острым и тупым путем выделяем патологически измененную вену из паравазальных структур, где определяется абсолютная клапанная недостаточность длиной до 8 см. Вена берется на держалки с обеих концов. Затем под гидравлической препаровкой иссекают наружную оболочку шириной, в 1,3 раза большей диаметра самой вены /чертеж, 1/. После чего формируют клапан путем вворачивания стенки вены в ее просвет с помощью швов, накладываемых по оси вены, так, чтобы вкол иглы производился на уровне краев иссеченной наружной оболочки, а выкол на 0,3 см проксимальнее и дистальнее вкола и предварительным наложением двух боковых швов атравматической иглой с захватом мышечных оболочек, чтобы вкол иглы производился проксимальнее через все оболочки вены /чертеж, 2, 3/. При этом вновь создаваемый клапан основан на принципе: изготовление "чернильницы-непроливайки" с созданием формы двух створок. Этап, когда швы наложены, но не затянуты нити на чертеже, 4. И окончательный этап - чертеж, 5, 6.

Предлагаемый способ отличается от прототипа тем, что, во-первых, иссекают наружную оболочку вены с сохранением средней /мышечной/ и внутренней оболочки; во-вторых, в просвете вены клапан занимает центральное место по току крови, обе его поверхности покрыты интимой и эндотелием; в-третьих, для предупреждения проваливания клапана в дистальном направлении при сильном ретроградном толчке крови и создании формы клапана в виде двух створок дополнительно накладывают боковые швы атравматической иглой; в-четвертых, вновь созданный клапан работает в одном направлении от периферии к центру, которое основано на принципе: изготовление "чернильницы-непроливайки"; в-пятых, после натяжения швов, наложенных по оси вены, формируется муфта дистальнее созданного клапана; в-шестых, сохраняем инервацию и васкуляризацию созданного клапана за счет средней оболочки; в-седьмых, вновь созданная клапанная структура более близка к анатомической форме и в определенной мере выполняет клапанные функции.

Подобный способ применен 23 больным с хронической венозной недостаточностью нижних конечностей. Всего было выполнено 23 операции формирования венозного клапана по типу: изготовление "чернильницы-непроливайки" с созданием формы двух створок. У 12 больных пластика клапана была выполнена как самостоятельная операция, а у 11 - как элемент комплексного вмешательства; в сочетании с перевязкой перфорантов, а у некоторых больных с флебэктомией подкожных вен и операцией по Линтону. Получены хорошие ближайшие и отдаленные результаты у 15 больных, удовлетворительные у 7, а у одного отмечена функциональная несостоятельность созданного клапана, что связываем с технической погрешностью в начале освоения способа.

Более благоприятные и устойчивые исходы наблюдались у больных, перенесших комплексное вмешательство. Мы не наблюдали ни одного случая тромбоза бедренной вены в зоне пластики ни в ближайшем, ни в отдаленном периоде. Больные наблюдались с 1993 года в клинике общей хирургии Дагмедакадемии и Областном сердечно-сосудистом центре г.Ростова-на-Дону.

Показаниями к применению предложенного способа формирования клапана является абсолютная клапанная недостаточность у больных с ХВН нижних конечностей, т.е. 3-я и 4-я степени недостаточности клапана.

Таким образом, предложенный способ формирования клапана по принципу: изготовление "чернильницы-непроливайки" с созданием двух створок позволяет создавать сосудистые структуры, сохраняющие жизнеспособность и в определенной мере выполняющие клапанные функции. Его применение в изолированном варианте или в комплексе с другими оперативными приемами существенно улучшает ортостатическую венозную гемодинамику нижних конечностей у больных с ХВН на почве поражения клапанного аппарата магистральных вен.

Положительный эффект.

В отличие от общепринятых известных способов предложенный способ позволяет в 1,5 - 2 раза повысить клинический эффект, снизить число осложнений и сократить сроки лечения.

Примеры конкретного выполнения способа:
Пример 1. Больная Гебекова П.Х., 33 года, И.б. N 1754/623, поступила в клинику 28.09.93 г. с диагнозом посттромбофлебитическая болезнь левой нижней конечности, отечно-варикозная форма, осложненная трофической язвой нижней трети голени. Состояние после флебэктомии подкожных вен нижних конечностей.

Болеет с 1987 года после искусственного аборта, перенесла острый подвздошно-бедренный венозный тромбоз слева. С 1989 года на фоне постепенно развивающихся пигментации и индурации в нижней трети голени открылась трофическая язва, которая периодически закрывалась. При поступлении - левая нижняя конечность больше в объеме/отекает/, чем правая, на 10,5 см /голень/, на 8,3 см /бедро/. На нижней трети левой голени гиперпигментация, мацерация кожи, на внутренней поверхности трофическая язва размерами 1,5 х 2,0 см. Выраженная картина псевдоварикоза подкожных вен.

Функциональные пробы не проводились из-за наличия отека и выраженного болевого синдрома.

Флеботонометрия подкожных вен позволила отметить - 256 мм вод. ст. в положении лежа.

Доплерографически определяется несостоятельность клапанов бедренной вены слева, а доплерометрически - нарушения артериального кровотока за счет отека тканей левой нижней конечности.

Дистальная флебография: реканализация глубоких вен, клапаны не дифференцируются. Перфорантный сброс в системы подкожных вен голени. Контрастировать магистральные вены бедра не удалось. Ретроградная бедренная флебография: реканализация бедренной вены с полной клапанной ее недостаточностью.

Больной проведен 2-недельный курс предоперационной подготовки тренировкой венозного кровообращения нижней конечности по способу лечения, заявленному в заявке N 93-015922 от 26.03.93 г. Состояние улучшилось, отек конечности уменьшился, трофическая язва голени почти в стадии грануляции и эпителизации, размерами 0,5 х 0,6 см. 14.10.93 г. - операция формирования венозного клапана в области бедренной вены слева по принципу "чернильницы-непроливайки" с созданием формы двухстворчатого клапана в сочетании с субфасциальным клипированием перфорантных вен из малого доступа по разработанному в клинике способу. Эластическая компрессия. Ходить разрешено на 5 день. Заживление ран первичным натяжением. Язва почти полностью эпитилизировалась. 28.10.93 г. выписана домой в удовлетворительном состоянии. Осмотрена через 3 года; рецидива язвы нет, отеки незначительные /после длительной ходьбы/, пигментация почти полностью исчезла.

Пример 2. Больная Гусейнова П.Г., 37 лет. И.б. N 1773/645, поступила в клинику 1.10.93 г. с диагнозом посттромбофлебитическая болезнь левой нижней конечности, отечная форма, 3-я стадия, осложненная трофической язвой нижней трети левой голени.

Давность заболевания 15 лет. Перенесла острый тромбоз магистральных вен после родов. Консервативное лечение давала временный эффект. При осмотре левая нижняя конечность больше в объеме/отекает/, чем правая, на 9,6 см /голень/, на 6,5 см /бедро/. Варикозные вены выражены незначительно. В области нижней трети левой голени, по медиальной поверхности имеется трофическая язва размерами 2,0 х 0,8 х 0, 5 см, с плотными краями. Вокруг язвы кожа индуративно изменена, экзематизирована.

Доплерографически определяется полная клапанная недостаточность бедренной вены.

Дистальная флебография: реканализация глубоких вен, клапанный аппарат не дифференцируется, перфорантный сброс на уровне голени. Ретроградная бедренная флебография: реканализация бедренной вены с абсолютной клапанной ее недостаточностью.

Флеботонометрия подкожных вен позволила отметить - 275 мм вод. ст. в положении лежа.

Больной проведен 2-недельный курс предоперационной подготовки тренировкой венозного кровообращения нижних конечностей по способу лечения заявленного в заявке N 93-015922 от 26.03.93 г. После подготовки отек нижней конечности уменьшился почти в 2 раза, трофическая язва в стадии грануляции и эпителизации, размерами - 0,6 х 0,5 см. 15.01.93 г. - операция формирования венозного клапана по принципу: изготовление "чернильницы-непроливайки" с созданием двухстворчатого клапана. Эластическая компрессия. Ходить разрешено с 4 дня. С 5 дня получила курс тренировки венозного кровообращения, но с постепенным увеличением проводимой нагрузки. Рана зажилась первичным натяжением. Трофическая язва эпителизировалась на 10 день. 28.01.93 г. выписана домой в удовлетворительном состоянии. Осмотрена через 3,5 года. Рецидива язвы нет. Пигментация голени значительно уменьшилась. К концу рабочего дня отмечается небольшой отек в области голеностопного сустава левой голени.

Реферат

Изобретение относится к медицине сосудистой хирургии, может быть использовано при хирургическом лечении хронической венозной недостаточности нижних конечностей. Создают клапан путем вворачивания стенки вены. Иссекают наружную оболочку шириной в 1,3 раза большей диаметра самой вены. По оси вены накладывают швы. При этом вкол иглы производился на уровне краев иссеченной наружной оболочки. Выкол осуществляется на 0,3 см проксимальнее и дистальнее вкола с предварительным наложением двух боковых швов с захватом мышечных оболочек. Выкол иглы осуществляют проксимальнее через все оболочки вены с последующим затягиванием всех швов. Способ позволяет устранить клапанную недостаточность у больных с хронической венозной недостаточностью нижних конечностей. 1 ил.

Формула