Способ определения длительности химиотерапии после хирургического лечения туберкулеза органов дыхания у детей и подростков - RU2626509C1

Чертежи

Описание

Изобретение относится к медицине и может быть использовано для выработки рекомендаций при определении длительности химиотерапии после хирургического лечения туберкулеза органов дыхания у детей и подростков.

Известны технические решения, относящиеся к способам и методикам, которые используются для профилактики и лечения туберкулеза органов дыхания у детей и подростков, а также для оценки их эффективности и определения оптимальных стратегий лечения.

В частности, известен способ лечения туберкулеза легких [RU 2312673, C1, А61К 36/66, A61N 1/32, A61N 1/18, А61Р 31/06, 20.12.2007], включающий проведение противотуберкулезной антибактериальной химиотерапии и воздействие на точки, причем воздействие осуществляют чрескожной электронейростимуляцией частот 77 Гц, продолжительностью 30-35 мин, ежедневно, на курс 20 сеансов, при этом воздействуют на точки 4GI, 5TR, 6МС, 14VG и на зоны задней срединной линии, правой и левой паравертебральных линий и зоны прямой задней и прямой передней проекций легких, и дополнительно в течение всего периода лечения вводят комбинацию следующих гомеопатических препаратов: - апис меллифика 6, хина оффициналис 6, хелидониум маюс 6, станнум 6, сангвинария канаденсис 6, калиум бихромикум 6, карбо вегетабилис 6 по 5 крупинок 3 раза в день, независимо от приема пищи, на весь период лечения.

Недостатком способа является относительно узкая область применения, поскольку он не позволяет, в частности, предварительно определить длительность химиотерапии.

Кроме того, известен способ оценки эффективности противотуберкулезной химиотерапии у детей и подростков, больных туберкулезом органов дыхания [RU 2574985, C1, G01N 33/48, G01N 33/68, 20.02.2016], включающий проведение диагностических исследований перед процедурой химиотерапии, при этом, дополнительно проводят диагностические исследования после процедуры химиотерапии и путем сравнения результатов диагностических исследований до и после проведения процедуры химиотерапии судят об эффективности проведения процедуры химиотерапии, причем при диагностических исследованиях с помощью пипетки в лунку стрипа наносят 200 мкл плазмы, осуществляют ее инкубацию в течение 30 минут при комнатной температуре и определяют в ней концентрацию прокальцитонина путем сравнения интенсивности окрашивания тестовой линии с окрашенными блоками на карточке сравнения, при этом при концентрации прокальцитонина <0,5 нг/мл, что соответствует отсутствию окрашивания тестовой линии, результат диагностических исследований считают отрицательным, а при окрашивании тестовой линии в красный цвет, что соответствует концентрации прокальцитонина 0,5 нг/мл и более, по интенсивности окраски тестовой линии определяют концентрацию прокальцитонина по референсному ряду значений до 0,5 нг/мл, от 0,5 до 2 нг/мл, от 2 до 10 нг/мл и от 10 нг/мл и более, при этом если по результатам диагностических исследований уровень прокальцитонина до и после проведения процедуры химиотерапии уменьшился, то это соответствует эффективному результату лечения с использованием процедуры химиотерапии.

Недостатком способа является относительно узкая область применения, поскольку, хотя он и позволяет, в частности, оценить эффективность химиотерапии, но не позволяет предварительно определить оптимальную длительность химиотерапии.

К известным относится также способ определения показаний к проведению химиотерапии первичным больным [RU 2212035, С2, G01N 33/50, C12Q 1/68, А61В 6/02, А61Р 35/00, 10.09.2003], согласно которому определяют число нейтрофилов крови пациента и при уровне числа нейтрофилов от 1,8 до 10,0×10⁹ кл/л исследуют лейкоциты периферической крови после гамма-облучения в дозе 2 Гр, инкубируют облученную и необлученную пробы в течение 3 ч при 37°С, определяют в них содержание ДНК лейкоцитов и рассчитывают показатель чувствительности (S) как отношение концентрации ДНК для лейкоцитов необлученной пробы к концентрации ДНК лейкоцитов облученной пробы и при величине нейтрофилов в пределах 1,8-10,0×10⁹ кл/л и значении величины S-показателя ниже 1,0 считают, что больному, в случае первичного генерализованного лимфогранулематоза, показано проведение комбинированной терапии по схеме ВЕАСОРР - блеомецином, этопозидом, доксорубицином, циклофосфамидом, винкристином, прокарбозином и преднизолоном, при значении величины S-показателя ниже 0,8 считают, что больному, в случае первичного распространенного рака молочной железы, показано проведение стандартного курса комбинированной химиотерапии по схеме CMF -циклофосфаном, метотрексатом, 5-фторурацилом, а при значении S-показателя выше 0,8 считают, что больному, в случае первичного распространенного рака молочной железы, показано проведение курса комбинированной химиотерапии по схеме FAC - 5-фторурацилом, доксорубицином, циклофосфаном.

Недостатком способа является относительно узкая область применения, поскольку хотя он и позволяет, в частности, предварительно оценить показания к химиотерапии, но не позволяет определить ее оптимальную длительность.

В известной научно-технической литературе не обнаружены работы, обосновывающие длительность химиотерапии после хирургического лечения у детей и подростков больных туберкулезом органов дыхания. Однако решение этой проблемы является актуальным, так как дифференцированный подход к определению сроков лечения после операции, с одной стороны, позволит уменьшить риск рецидива заболевания, с другой - избежать необоснованно длительной химиотерапии.

Задачей изобретения является разработка способа определения длительности химиотерапии после хирургического лечения туберкулеза органов дыхания у детей и подростков.

Требуемый технический результат заключается в расширении области применения способов и методик, которые используются для профилактики и лечения туберкулеза органов дыхания у детей и подростков, а также при оценке их эффективности и определения оптимальных стратегий лечения путем обеспечения возможности определения длительности химиотерапии после хирургического лечения туберкулеза органов дыхания у детей и подростков. Достижение этого технического результата позволяет повысить точность стратегий лечения, уменьшить возможность рецидивов лечения и уменьшить нагрузку на организм путем исключения необоснованно длительных курсов химиотерапии.

Поставленная задача решается, а требуемый технический результат достигается тем, что после хирургического лечения туберкулеза органов дыхания у детей и подростков проводят патогистологические исследования операционного материала и определяют степень активности воспалительного процесса и степень роста микобактерий туберкулезного комплекса и определяют наличие осложнений в послеоперационном периоде, неустранимых побочных реакций на химиотерапию, степень остаточных изменений в легких и/или внутригрудных лимфатических узлах и при объеме хирургического вмешательства не более двух сегментов, отсутствии признаков активности или легкой или умеренной активности воспалительного процесса в операционном материале, отсутствии роста микобактерий туберкулезного комплекса в операционном материале и отсутствии осложнений в послеоперационном периоде и неустранимых побочных реакций на химиотерапию, отсутствии или незначительных остаточных изменений в легких и/или внутригрудных лимфатических узла устанавливают длительность химиотерапии в течение трех месяцев, а при тех же показателях, но, как минимум, с двумя дополнительными показателями, касающихся объема хирургического вмешательства или более двух сегментов, или комбинированных резекций, или удаления внутригрудных лимфатических узлов или плеврэктомии, умеренной или выраженной активности воспалительного процесса, выявленном росте микобактерий туберкулезного комплекса, развитии осложнений в послеоперационном периоде и развитии побочных реакций на химиотерапию устанавливают длительность химиотерапии в течение шести месяцев.

На чертеже представлены данные по длительности химиотерапии после хирургического лечения у впервые выявленных больных и больных, поступивших на повторное лечение.

Для подтверждения предложенного способа было проведено когортное проспективное исследование больных в период 2013-2015 г.г. В исследование включено 30 больных в возрасте от 13 до 17 лет после хирургического лечения, проведенного на разных этапах химиотерапии. Из 30 больных: 10 - впервые выявленные, 20 - поступили на повторное лечение из различных регионов РФ.

У впервые выявленных больных диагностированы: туберкулемы - 8 чел., острая эмпиема - 1 чел., осумкованный плеврит - 1 чел.; у больных, поступивших на повторное лечение диагностированы: фиброзно-кавернозныйтуберкулез (ФКТ) - 8 чел., туберкулемы - 5 чел., эмпиема - 3 чел., цирротический туберкулез (ЦТ) - 2 чел., кавернозный туберкулез - 1 чел., туберкулез внутригрудных лимфатических узлов (ТВГЛУ) - 1 чел.

Все больные после хирургического лечения находились под наблюдением хирурга и педиатра, проводились клинические исследования, мониторинг осложнений и переносимости химиотерапии. Проводилось микробиологическое исследование диагностического материала (мокрота, смыв с ротоглотки (СРГ), операционный материал на МБТ, тесты на лекарственную чувствительность (ТЛЧ) МБТ молекулярно-генетическими и культуральными методами, патогистологическое исследование операционного материала с целью определения активности туберкулезного процесса, рентгенологическое обследование (компьютерная томография органов грудной клетки).

Остаточные посттуберкулезные изменения в органах дыхания у детей и подростков после хирургического лечения определяли как незначительные при единичных кальцинатах в лимфатических узлах и легких, фиброзе в пределах одного сегмента, а как умеренно выраженные при мелких кальцинатах в нескольких группах лимфатических узлов, группе плотных и кальцинированных очагов в легких, фиброзе в пределах доли или 1-2 сегментов в обоих легких. Выраженные остаточные изменения характеризовали массивная кальцинация в нескольких группах внутригрудных лимфатических узлов, очаги в легких, пневмосклероз в 2-3 долях или в 1 доле с наличием бронхоэктазов.

Длительность химиотерапии после хирургического лечения в течение трех месяцев определялась при наличии следующих признаков (сочетании следующих критериев):

1. Объем хирургического вмешательства не более 2 сегментов.

2. Отсутствие признаков активности, легкая или умеренная активность воспалительного процесса по данным патогистологического исследования операционного материала.

3. Отсутствие роста микобактерий туберкулезного комплекса (МБТК) из операционного материала.

4. Отсутствие осложнений в послеоперационном периоде.

5. Отсутствие неустранимых побочных реакций на химиотерапию.

6. Отсутствие или незначительные остаточные изменения в легких и/или внутригрудных лимфатических узлов (ВГЛУ).

Длительность химиотерапии после хирургического лечения в течение шести месяцев определялась наличием при наличии следующих признаков (сочетании следующих критериев):

1. Объем хирургического вмешательства: более 2 сегментов; комбинированные резекции; удаление ВГЛУ; плеврэктомия.

2. Умеренная или выраженная активность воспалительного процесса по данным патогистологического исследования операционного материала.

3. Выявление роста МБТК из операционного материала.

4. Развитие осложнений в послеоперационном периоде.

5. Развитие побочных реакций на химиотерапию.

6. Незначительные или умеренно выраженные остаточные изменения в легких или ВГЛУ.

В случаях проведения экстренных, этапных (на двух легких, отсроченные торакопластики) операций, а также волнообразного течения туберкулезного процесса - длительность химиотерапии определялась индивидуально для каждого больного.

Результаты исследования

Химиотерапия после хирургического лечения имела различную длительность (см. чертеж) и зависела от объема оперативного вмешательства, степени активности воспалительного процесса по данным патогистологического исследования, обнаружения МБТ в операционном материале, а также клинической, лабораторной и рентгенологической динамики туберкулезного процесса после операции, переносимости химиотерапии, сохранения посттуберкулезных изменений.

У 6 (20,0%) из 30 пациентов длительность химиотерапии после хирургического лечения составила 3 мес. В 5 случаях операции проведены по поводу туберкулем, в 1 случае - по поводу ФКТ. Во всех случаях объем хирургического вмешательства составил 2 сегмента. При патогистологическом исследовании операционного материала легкая активность воспалительного процесса определена в 3-х случаях, умеренная также в 3-х случаях. При микробиологическом исследовании операционного материала в системе ВАСТЕС-960 во всех случаях рост МБТК не выявлен. У всех пациентов послеоперационный период протекал без осложнений. Химиотерапия после хирургического лечения была назначена с учетом лекарственной чувствительности МБТ и переносимости противотуберкулезных препаратов. После проведения операции: в 3-х случаях остаточных изменений в легких не определялось, еще в 3-х случаях сохранились незначительные остаточные изменения.

У 13 (43,3%) пациентов длительность химиотерапии составила 6 мес. В 5-ти случаях операции проведены по поводу туберкулем, в 3-х случаях - по поводу ФКТ, в 2-х случаях - эмпиемы, по 1-му случаю - кавернозный, цирротический туберкулез и ТВГЛУ.

Из 13 в 3-х случаях объем хирургического вмешательства составил 2 сегмента (в 2-х - в сочетании с частичной плеврэктомией, в 1-м - в сочетании с удалением ВГЛУ), комбинированные резекции - в 6-ти случаях, лобэктомия - 1-м, плеврэктомия - 2-х, удаление крупных кальцинатов во ВГЛУ - 1-м. При патогистологическом исследовании операционного материала признаков активности не обнаружено в 3-х случаях, легкая активность воспалительного процесса определена в 6-ти, умеренная - в 3-х, выраженная - в 1-м. При микробиологическом исследовании операционного материала в системе ВАСТЕС-960 в 3-х случаях выявлен рост МБТК. У 1-го пациента в послеоперационном периоде отмечено развитие осложнения в виде ограниченного выпота в плевральной полости. Химиотерапия после хирургического лечения была назначена с учетом лекарственной чувствительности МБТ и переносимости противотуберкулезных препаратов. У 5-ти больных отмечено развитие побочных реакций на химиотерапию. После проведения операции: в 6-ти случаях остаточных изменений в легких не определялось; в 3-х случаях сохранились незначительные остаточные изменения; в 3-х - умеренно выраженные. В целом, у всех пациентов, кроме первого критерия, было еще, как минимум, 2 предложенного критерия.

В 11-ти (36,7%) из 30-ти случаев химиотерапия после хирургического лечения проводилась от 9 до 18 мес. и потребовала индивидуального подхода, заключающегося в проведении экстренных, этапных (на двух легких, отсроченные торакопластики) операций, а также с учетом волнообразного течения туберкулезного процесса.

В 2-х (6,7%) случаях химиотерапия после операции не проводилась в связи с развитием в одном случае побочной реакции в виде токсической анемии, в другом - в связи с развитием токсического панкреатита.

Обследование пациентов в период от 1 года до 3 лет после проведенных операций не выявило рецидивов заболевания.

Таким образом, предложенные критерии могут быть использованы для дифференцированного подхода к проведению химиотерапии после хирургического лечения туберкулеза органов дыхания у детей и подростков.

В предложенном способе достигается требуемый технический результат, заключающийся в расширении области применения способов и методик, которые используются для профилактики и лечения туберкулеза органов дыхания у детей и подростков, а также при оценке их эффективности и определения оптимальных стратегий лечения, поскольку обеспечивается возможность определения длительности химиотерапии после хирургического лечения туберкулеза органов дыхания у детей и подростков. Достижение этого технического результата позволяет повысить точность и эффективность стратегий лечения, уменьшить возможность рецидивов лечения и уменьшить нагрузку на организм путем исключения необоснованно длительных курсов химиотерапии.

Реферат

Изобретение относится к медицине и может быть использовано для определения длительности химиотерапии после хирургического лечения туберкулеза органов дыхания у детей и подростков. Для этого после хирургического лечения туберкулеза органов дыхания у детей и подростков проводят патогистологические исследования операционного материала и определяют степень активности воспалительного процесса и степень роста микобактерий туберкулезного комплекса. Также определяют наличие осложнений в послеоперационном периоде, неустранимых побочных реакций на химиотерапию, степень остаточных изменении в легких и/или внутригрудных лимфатических узлах. При объеме хирургического вмешательства не более двух сегментов, отсутствии в операционном материале признаков активности или легкой активности воспалительного процесса, отсутствии роста микобактерий туберкулезного комплекса, отсутствии осложнений в послеоперационном периоде, отсутствии побочных реакций на химиотерапию, отсутствии или незначительных остаточных изменении в легких и/или внутригрудных лимфатических узла устанавливают длительность химиотерапии в течение трех месяцев. При тех же показателях, но, как минимум, с двумя дополнительными показателями, касающихся объема хирургического вмешательства или более двух сегментов, или комбинированных резекций, или удаления внутригрудных лимфатических узлов или плеврэктомии, умеренной или выраженной активности воспалительного процесса, выявленном росте микобактерий туберкулезного комплекса, развитии осложнений в послеоперационном периоде и развитии побочных реакций на химиотерапию устанавливают длительность химиотерапии в течение шести месяцев. Изобретение позволяет уменьшить количество рецидивов заболевания и исключить необоснованно длительные курсы химиотерапии у детей и подростков. 1 ил.

Формула